Pressão arterial elevada assintomática no pronto-socorro - como eu faço?

O paciente com nível pressórico elevado e sem sintomas associados no PS é uma realidade do clínico geral. Pelo seu valor simbólico, a elevação do nível da PA gera uma grande expectativa e apreensão pelo maioria dos pacientes e até por colegas que não costumam lidar com essa patologia.

No ambiente do pronto-socorro a sua função é: identificar se aquele nível de PA está associado a risco de vida/sequela grave do paciente ou não.

A situação ilustrada abaixo é comum:

"O que traz a senhora aqui, Sra. Fulana?"

"'Medi' a minha pressão e 'deu muito alta'. Peguei minhas coisas e corri para o PS. Vai ver tenho um infarto, né?"

Você olha na ficha da triagem e checa os sinais vitais:

FC 84 bpm , PA (em membro superior direito) 174 x 94 mmHg, Saturação O2: 97%, Dextro: 145.

O ECG de 12 derivações da triagem é normal.

"Está sentindo alguma outra coisa: dor no peito, de cabeça, fraqueza no braço ou na perna ?"

"Na hora em que 'medi' a pressão estava com crise de enxaqueca, que tenho há anos."

Em algumas ocasiões, ditas emergências hipertensivas, o nível pressórico deverá ser controlado de maneira rígida e em ambiente de UTI. Contudo, é muito mais comum a apresentação de pacientes com sintomas inespecíficos - em geral cefaléia leve - e com níveis pressóricos considerados altos (PAS > 180 e/ou PAD > 110/120).

Sendo assim, frente a um paciente "hipertenso" no PS há 4 situações possíveis:

1) Emergência hipertensiva

2) Urgência hipertensiva

3) Pseudocrise hipertensiva

4) HAS crônica sem controle

Para enquadrar o paciente em uma dessas situações, é sugerida a seguinte sequência:

1º passo - Questione sintomas associados que possam levar a diagnósticos de emergências hipertensivas: confusão mental, relato de fraqueza ou alteração de sensibilidade, cefaléia de forte intensidade, dificuldade para mobilização do pescoço, dor retroesternal, dor de forte intensidade irradiando para dorso, desconforto respiratório intenso, etc.

2º passo - Busque sinais de gravidade/lesões em órgão-alvo: assimetria de pressão arterial nos membros, assimetria de pulso, sopro novo na ausculta, déficit focal ao exame, papiledema na fundoscopia, prova de irritação meníngea positiva, creptação na ausculta, B3 ou B4 , sinais de má perfusão, dessaturação, desconforto respiratório, etc.

3º passo - Busque por situações onde, fisiologicamente, poderá haver elevação de PA:

- Stress emocional intenso

- Dor de qualquer causa

- Dispnéia

- Sensação de tontura / náuseas / vômitos

- Tabagismo

- Ingestão de energéticos ou café

- Uso de drogas simpaticomiméticas
- Suspensão por conta o uso de antihipertensivos
- Retenção urinária
- Não respeitou o intervalo de repouso para medir a pressão

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Baseado nesses três passos sugere-se, então, esta condução das situações previamente abordadas:

1) Paciente com sintomas/sinais de emergência hipertensiva deve ser manejado como tal. Leve-o para sua sala de emergência/UTI e inicie tratamento específico. Mais detalhes não serão abordados por não ser foco deste post.

2) Paciente com quadro de PAS > 180 e/ou PAD > 110 ou 120 (a depender da fonte de estudo), com sintomas inespecíficos - em geral cefaléia leve - enquadram-se na chamada urgência hipertensiva. O princípio geral dessa condição é: não tenha tanta pressa em controlar a pressão. A literatura aponta que tem-se de horas a dias para atingir um nível de PA adequado, sobretudo na população de idosos, onde quedas bruscas de PA podem resultar em isquemia cerebral ou IAM.  No curto prazo, sua meta de redução deve ser em torno de 20 a 30% do nível pressórico de apresentação, o que resulta, geralmente, próximo a 160 x 100.

Controle em horas: opte por furosemida, 20-40 mg, se você considerou o indivíduo congesto; por clonidina 0,2 mg ou por captopril  6,25 -12,5 mg, se o doente está euvolêmico. Os doentes candidatos a esse controle são aqueles sabidamente portadores de aneurisma de aorta ou aneurisma cerebral intracraniano. 

Controle em dias: A maioria desses doentes irá requerer orientações a respeito de bons hábitos de vida, como evitar o excesso de sal e o tabagismo. Além disso, provavelmente, iniciar um tratamento de HAS com medicação VO ou ajuste de medicações que vêm em uso. Sendo assim, forneça uma nova receita e marque um retorno precoce do doente.

3) O paciente sem sintomas ou sinais de exame físico de alerta, mas com prováveis alterações encontradas no 3º passo, têm maior chances de estar com uma pseudo-crise hipertensiva. Essa condição é caracterizada por aumento de PA, que não está associado a risco de deterioração de órgão-alvo. A grande procura ao PS se deve ao fato de a população relacionar o aumento pressórico aos mais diversos tipos de sintomas (apresentados logo acima) quando, na verdade, são os sintomas que estão causando a elevação pressórica. Nesse caso, o guia do tratamento é a resolução do sintoma alvo e não o tratamento específico da PA. Por exemplo, oferecer captopril a um paciente com enxaqueca e com PA alta seria infrutífero. Sendo assim, primeiro trate - a dor, a ansideade, a náuseas... - para depois reavaliar se o nível pressórico mantém elevado.

4) Nessa última questão, temos um indivíduo sem sintomas/sinais de lesão em órgão alvo, com PAS < 180 e PAD < 110/120, mas ainda com níveis maiores que 140 x 90. Podemos estar diante, sim, de individuo hipertenso, mas temos tempo para agir. Oriento esse paciente a continuar medindo sua pressão em pelo menos 2 períodos ao dia ( manhã e noite ) e que ele anote esses valores. De possa dessa 'tabela pressórica' oriente a procurar seu médico clínico ou cardiologista para avaliar o início de tratamento para HAS.

Mensagem final:

A grande maioria de pacientes com PA elevada em PS não estão tendo emergência ou urgência hipertensiva e, sendo assim, não requerem tratamento com fármacos, mas sim controle de sintomas associados ( pseudo-crises) ou orientações a respeito do manejo pressórico ambulatorial ( HAS crônico). Sendo assim, excluido sinais/sintomas de gravidade ou níveis pressóricos extremamente elevados em portadores de aneurisma de aorta ( não confunda a presença de aneurisma com dissecção de aorta !) ou aneurisma cerebral, a grande maioria dos doentes não deverá ficar no seu pronto-socorro e deverá ser orientado a retorno ambulatorial precoce. 

Leitura sugerida:

Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adult. Acessado em uptodate.com em set/2015

http://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-asymptomatic-hypertension-hypertensive-urgencies-in-adults?source=search_result&search=Management+of+severe+asymptomatic+hypertension+%28hypertensive+urgencies%29+in+adult.&selectedTitle=1~150

Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients in the Emergency Department With Asymptomatic Elevated Blood Pressure. Annals of Emergency Medicine, Julho, 2013
http://www.acep.org/workarea/DownloadAsset.aspx?id=90154