Meu paciente necessita fazer exame com contraste iodado, mas diz ter alergia - como eu faço?

Fonte: Disponível aqui

É muito comum nos deparamos com a situação de paciente necessitando receber exame com contraste iodado, mas que refere já ter tido algum evento de 'reação alérgica ao contraste'. Nessa situação, ficamos numa encruzilhada onde temos de pesar o benefício que o exame trará ao paciente e ao potencial risco de uma reação de hipersensibilidade imediata ( RHI ).

Sendo assim, todos os pacientes que referem alergia a contraste devem ser questionados para saber se tiveram uma RHI ou outro tipo de evento.

O sintomas de RHI ocorrem, habitualmente, dentro dos primeiros 5 minutos após a administração do contraste e caracterizam-se por:

- prurido

- angioedema

- hipotensão

- broncoespasmo

- edema de glote

- estridor

- sensação de flushing

Neste perfil de pacientes, além da mudança na marca do contraste utilizado previamente, faz-se necessário o uso das chamadas pré-medicações.

Apresentamos abaixo algumas estratégias de manejo desses doentes:

1) Mudança da marca de contraste: temos uma cultura péssima em relação ao registro de informações de eventos adversos. Se o paciente teve uma reação alérgica a contraste, deve ser fornecido ao mesmo, além de um relato médico do ocorrido, as informações a respeito da marca, volume administrado, lote e ano de fabricação do contraste, para que o doente leve sempre consigo em caso de nova necessidade de exame contrastado. Sempre que possível, escolha os contrastes NÃO-IÔNICOS de BAIXA osmolaridade ou agentes ISO-OSMOLARES; ou a utilização de outra modalidade de imagem, com ou sem contraste, não poderia solucionar seu questão clínica e deixar o paciente mais seguro (p.e. ao invés de uma tomografia, solicitar uma ressonância magnética com uso de gadolínio) 

2) Não recomenda-se a utilização de pequenas doses de contraste com o objetivo de 'dessensibilizar o doente' para receber uma dose completa

3) Pré-medicações:

Nessa etapa, faz se necessário definir se o exame tem de ser feito imediatamente ( p.e. um cateterismo em um paciente com IAM com supradesnivelamento do segmento ST) ou se podemos ganhar tempo (p.e. um cateterismo diagnóstico de paciente ambulatorial ).

Vale lembrar que não existe uma regra 'padrão-ouro' para o uso desses medicamentos e cada serviço acaba utilizando uma rotina que se baseia em associação de corticóides + anti-histamínicos H1:

SE HÁ TEMPO PARA 'PENSAR':

- Prednisona ( comp de 5 e 20 mg): Adultos: 50 mg 13h, 50 mg 7h e 50 mg 1 h antes do procedimento. Se a via oral não é possível, pode-se fazer Metilprednisolona 40 mg ( amp de 40, 125, 500 e 1000 mg)  respeitando-se os mesmo intervalos: 13h, 7h e 1h antes do procedimento ou hidrocortisona 200 mg ( amp de 100 e 500 mg)

- Difenidramina ( amp 50 mg/ml em 1 ml EV/IM) : Adultos: 50 mg - via oral, EV ou IM 1 h antes do procedimento

Há serviços que realizam a dessenbilização por maior tempo, habitualmente 3 dias. Isso não está errado, mas veja que todo esse tempo de medicação pré-exame não encontra uma justificativa baseado nos dados que temos hoje e acaba gerando um custo maior ao sistema, haja vista que muitos desses pacientes ficam no hospital - com todos os custos relacionados a internação - apenas para fazer o protocolo de 'dessenbilização', que, como vemos, mesmo nos casos sem tanta urgência, podem ser feitos em menos de 24h. 

URGÊNCIA:

- Metilprednisolona 40 mg imediatamente e de 4/4h até a realização do seu exame ou Hidrocortisona 200 mg imediatamente e de 4/4h até o procedimento.

- Difenidramina 50 mg - via oral, EV ou IM 1h antes do procedimento

- Usar o agente de menor osmolaridade disponível

Leitura sugerida:

- Diagnóstico das reações imediatas aos meios de contraste iodados: revisão da literatura. Braz J Allergy Immunol. 2013;1(6):305-12  Disponível aqui

Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media: Prevention of recurrent reactions

Acessado set/2015 em: uptodate.com  Disponível aqui