Desafio de ECG 4 - Qual o diagnóstico deste paciente com este ECG e este exame físico ?

Paciente de 50 anos com queixa de palpitações taquicárdicas há 2 anos, com frequência aproximada de 1 episódio por semana desde então, com início e término súbitos, sem dor torácica, dispnéia ou síncope, vem ao pronto-socorro com a mesma queixa, iniciada há 1 hora. Ao exame físico: paciente em bom estado geral, FC 150 PA 110 x 80 mmHg, Sat02: 96% (AA), MV+ bilat sem RA, extremidades quentes.

Apresenta a inspeção do pescoço:

ECG da admissão:

Vídeo e ECG: Agradecemos as imagens gentilmente cedidas pelo Dr Antônio Hanna e Dra Ximena Rosa.

Qual diagnóstico clínico e eletrocardiográfico ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio.

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Desafio de ECG - Caso 3 - Comentário  - Veja o ECG clicando aqui

(por Felipe Câmara)

R-
1- ECG de base - Ritmo sinusal; Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1° grau + Bloqueio de ramo direto (BRD) + Extrassístoles ventriculares frequentes

2- ECG da sincope- taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) ora monomórficas, ora polimórficas.

Explicando os achados eletrocardiográficos:

ECG de base

1- Ritmo sinusal: uma onda p precedendo cada complexo QRS

2- BAV de primeiro grau: alentecimento da condução nó atrioventricular que pode ser visto no ECG com alargamento do intervalo PR sendo este maior 20 ms ou 5 quadradinhos. 

3- BRD: Em relação a condução do estimulo elétrico pelo coração vamos lembrar da anatomia do sistema His-purkinge. Após o feixe de HIS, a condução ventricular se divide em ramo direito e ramo esquerdo, este subdividindo-se, ainda em sua porção proximal, em 3 sub-ramos: ântero-superior, pôstero-inferior e septal (ântero-medial). O ramo direito, por sua vez, divide-se distalmente em 3  pequenos ramos.

No BRD, vamos ter  um QRS 'alargado' - QRS > 110-120 mS - as custas de atraso de condução da sua porção final, com morfologia  típica em V1 de rsR' ou qR . No atraso final de condução, antigamente nomeado de Bloqueio incompleto de ramo direito (BIRD),  não temos um alargamento tão importante do QRS, que tem duração menor que 110-120 mS. Possivelmente, isso ocorre por algum distúrbio de condução da parte distal do ramo direito, em um dos 3 sub-ramos.

4- Extrassístoles ventriculares frequentes - Extrassístole é um batimento precoce que pode se originar de qualquer parte do coração, desde o nó sinusal até o miocárdio ventricular. Pela morfologia do batimento ectópico, neste caso alargado e aberrante, podemos inferir que ele é de origem ventricular. Além disso, por ser 'positiva' em V1 (sai da esquerda e vai para direita) e 'positiva' na parede inferior, podemos inferir que o estímulo teve origem na Via de saída de ventrículo esquerdo. 

ECG no momento da síncope

1- TVNS - episódio  não sustentados de taquicardia ventricular: episódios de pelo menos 3 batimentos ventriculares prematuros, com FC > 100 (ou 120) bpm e durando menos de 30 segundos. Caso durasse mais do que 30 seg dirianos que trata-se de episódio sustentado.

2- Quanto a morfologia: apresenta períodos de monomorfismo ( os QRS apresentam silhueta parecida) e períodos de polimorfismo.

Pra concluir
Temos  um homem  de 62 anos com alterações no ECG de base e um quadro de baixo fluxo cerebral transitório ocasionado por uma taquicardia ventricular. Portanto, quadro de síncope cardiogênica. Paciente deve ser internado para melhor avaliação e tratamento. 

A abordagem da síncope e o manejo das TVNS serão foco de outras postagens