Desafio de ECG - Caso 2

 Paciente trazido a sala de emergência por tontura e fraqueza. O que mostra o ECG ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio.

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Desafio de ECG - Caso 1 - Comentário  - Veja o ECG clicando aqui 

Apesar de não ser uma grande causa de procura ao PS no Brasil,  a hipotermia é uma realidade das unidades de emergência (UE) e salas de recuperação pós anestésicas (RPA) em nosso País.

Ela pode ser primária (relacionada somente a exposição ao frio) ou secundária (quando alguma condição clínica está associada ou leva ao quadro de hipotermia), p.e. intoxicação alcoólica, infecção e doenças endocrinológicas, como hipotireoidismo.

Na pratica clínica o que mais encontramos é uma causa secundária, como intoxicação alcoólica, associada em até 90% dos casos de hipotermia, acompanhada da exposição a ambientes frios ou banhos gelados - LEMBRE-SE de pacientes submetidos a cirurgias! Hipotermia não é incomum no pós e no intraoperatório.

O quadro clinico depende do grau de hipotermia:

1-Hipotermia leve (32°C-35°C): Resposta adrenérgica com aumento da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e tremores de extremidades

2-Hipotermia moderada (28°C-32°C): Diminuição da resposta adrenérgica entrando em uma fase de depressão dos sistemas orgânicos  com diminuição da frequência respiratória, cardíaca e pressão arterial. Os tremores findam e ocorre rebaixamento do nível de consciência. Nesse momento pode ocorrer arritmias cardíacas como fibrilação atrial e taquicardia juncional.

3-Hipotermia grave (< 28°C):Piora do quadro de depressão dos sistemas, podendo ocorrer edema agudo de pulmão, arritmias mais graves como as ventriculares.

E o eletrocardiograma?

Os achados mais comuns associados a hipotermia são: 

1- Bradicardia sinusal.

2- Ondas P alargadas (em virtude do alentecimento da velocidade de condução intra-atrial)

3- Complexo QRS alargados (alentecimento da condução ventricular)

4- Intervalo QT prolongado

5- As famosas Ondas de Osborn (ondas J) aparecem em muitas derivações como uma elevação côncava do segmento no fim do QRS e início do segmento ST. O mecanismo parece se dever as alterações dos canais iônicos devido o quadro de hipotermia.

Nosso paciente em questão apresenta no ECG:

Bradicardia sinusal, complexos QRS alargados,  intervalo QT prolongado e as Ondas J de Osborn em múltiplas derivações.

O tratamento concentra-se em pesquisar algum fator desencadeando o quadro e realizar um reaquecimento central progressivo, que pode ser feito por vários mecanismos a depender do grau de hipotermia e do recurso do hospital em que você está trabalhando. Informe-se o que há disponível em seu serviço.

De maneira geral temos: reaquecimento externo passivo, reaquecimento externo ativo, circulação extracorpórea e reaquecimento externo ativo como irrigação com solução aquecida de cavidades, como a peritoneal ou pleural, essa última em casos mais extremos e em serviços com experiência, o que não é a realidade nacional.

Mensagem final:

Apesar de estarmos em um país tropical, a hipotermia não é uma raridade. Lembre-se dela em pacientes alcoolizados, moradores de rua e nos seus doentes em peri-operatório. O ECG pode mostrar sinais alertando para a presença dessa condição. 

O melhor meio de diagnosticar essa condição é também o mais primordial: toque no seu doente. Meça a temperatura de todos que dão entrada no seu PS/UTI.

Você sabia?

Osborn não foi o primeiro...

História: a deflexão convoca do ponto J no segmento ST foi inicialmente descrita por Tomaszewski em 1938. Vários outros médicos descreveram o mesmo fato, mas, talvez, a melhor descrição seja realmente de Osborn, em 1953, quando correlacionou a presença da onda J com a acidose metabólica provocada pela hipotermia.

Vale lembrar que onda J não é exclusiva da hipotermia e pode ser observada em outras patologias, p.e. secundária a traumatismo crânio-encefálico (TCE) , hemorragia subaracnóidea (HSA), doença de chagas e síndrome de Brugada.