Desmame de dobutamina – como eu faço?

Num contexto de atendimento de emergência ao paciente cardiopata grave, seja ainda em setor do Pronto-Socorro ou unidade de terapia intensiva é muito comum nos confrontarmos com a situação de paciente utilizando doses altas de medicações dobutamina.

Sempre que lidamos com esse tipo paciente inotrópico temos de nos perguntar se não já é hora de realizar o desmame dessa droga.

Para isso, temos de ter alguns condições básicas alcançadas:

-  Perfusão do paciente na dose atual do inotrópico tem de estar adequada, ou seja, não se pode pensar em desmame se, na verdade, estamos aumento dose progressivamente. A avaliação da perfusão no paciente cardiopata é um tema a parte. No geral, nos guiamos por muitos parâmetros: observamos se a função renal vem em melhora, lactato arterial em diminuição, diurese melhorando, tempo de enchimento capilar curto, melhora de sonolência e saturação venosa central próxima ou maior que 70%. Contudo, nenhum desses números é mágico. O paciente tem de ver visto no geral.
-  Os sintomas de insuficiência cardíaca que motivaram o uso da droga estão resolvidos ? 
- A função renal já está estável e com tendência a retorno aos valores basais prévios a descompensação? 
- Caso a causa de descompensação da Insuficiência Cardíaca tenha sido infecciosa, esta infecção está sob controle ou mesmo já foi resolvida?

     -  O paciente já iniciou o vasodilatador oral (iECA/BRA ou Hidralazina/nitrato) em dose otimizada.

Alcançando esses 5 tópicos ai sim deve-se começar a reduzir a dose do inotrópico. Contudo, tenha parcimônia, não pese a mão. Em geral, uma dose de diminuição de 2-3 mcg/kg/min por dia é satisfatória. (Provavelmente pacientes que ‘desmamaram’ rápido demais o inotrópico é porque, na verdade, não estavam precisando da medicação).

Se com as instruções até agora ditas o desmame tiver falhado. Nessa situação temos 4 opções:

 - Rechecar se as doses dos vasodilatadores estavam na melhor faixa.
 - Acrescentar hidralazina/nitrato ao esquema com iECA/BRA.
 - Tente fazer uso de Levosimendana ou Milrinona.
 - Se há dificuldade com a vasodilatação VO pode-se tentar o uso de nitrato endovenoso associado a dobutamina.

Se mesmo assim o desmame não foi possível, a interconsulta com um especialista em Insuficiência Cardíca / Transplante Cardíaco deve ser feita no sentido de medidas menos usuais.