Doutor, não sinto pulso carotídeo ? O que fazer ?

Aproveitando a abordagem do nosso último post sobre pulso femoral na parada, discutiremos um artigo inusitado e com uma visão "fora da caixa" sobre a parada cardiorrespiratória. 

Os guidelines da AHA ( American Heart Association) recomendam ao profissional capacitado para suporte avançado de vida checar o pulso central entre 5-10 segundos para decidir iniciar reanimação cardipulmonar  em indivíduos que não respondem a estimulação física/verbal e não tem pulso. No entanto, a habilidade de checar o pulso carotídeo por profissionais de saúde foi avaliada apenas em alguns estudos pequenos antes da recomendação da diretriz. Pensando nisso, pesquisadores da Alemanha projetaram um estudo com o intuito de avaliar a capacidade dos profissionais de reconhecer um paciente sem pulso carotídeo, bem como o intervalo de tempo necessário para tal. 

O desenho do estudo é bem interessante: 16 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica com uso de circulação extracorporéa  (CEC) eram avaliados por profissionais de diferentes categorias ( Estudantes em treinamento, Técnicos de emergência em treinamento, Paramédicos em treinamento e Paramédicos 'seniors') e deveriam reportar ao examinador a presença ou não do pulso carotídeo. Os profissionais eram cegados para o status circulatório do paciente e toda monitorização do paciente estava fora do campo de visão do participante. 

Pontos essenciais:

1) Durante a CEC o paciente não apresenta pulso carotídeo pela fato do fluxo sanguíneo ser contínuo. 2) Durante circulação espontânea o pulso deveria ser palpável ( Com pressão arterial invasiva indicando PAS>80mmHg em todos os momentos do teste)

Os resultados do estudo são surpreendentes: a média para decisão dos participantes entre foi de 24 segundos!

É interessante observar que apenas 15% do participantes conseguiu identificar corretamente a presença ou não do pulso nos 10 segundos recomendados atualmente pela AHA (veja a figura 3).

Percentual de distribuição das respostas de acordo com presença ou não de pulso e a resposta dos participantes. 

Coluna 1: paciente com pulso e detecção de pulso pelo participante ~80% de acerto. 

Coluna 2: paciente sem pulso e detecção de pulso pelo particitante ~ 5%. 

Coluna 3:  paciente sem pulso e sem detecção de pulso pelo participante ~ 53%. 

Coluna 4: paciente com pulso e ausência da detecção de pulso pelo participante: ~ 65%,

Figura 2: Acurácia diagnóstica de ausência de pulso central de acordo com qualificação do profissional ( EMT 1 --> PM2). Note que com o aumento da capacitação a sensibilidade chega a a 100% ( isto é todos os pacientes sem pulso eram diagnosticos corretamente), mas note como a especificidade é baixa ( isto é: muitos pacientes com pulso eram diagnosticados como em PCR). Acurácia em todos os participantes foi de 65% ( sem o limite de tempo de 10 segundos - o tempo médio de resposta para esta acurácia foi de 24 segundos)

Figura 3: retardo em fazer o diagnóstico do pulso de acordo com o presença ou não ou de pulso dos pacientes. Seguindo o corte da AHA de 10 segundos para detecção ou não do pulso central, a grande maioria dos participantes tem um retardo em realizar o diagnóstico sobre o pulso, principalmente naqueles pacientes sem pulso ( losango branco)

Com base neste estudo e em outros estudos semelhantes, em 2010 a AHA retirou a necessidade de checar o pulso para indivíduos leigos / apenas treinados em BLS ( fonte ACLS uptade 2015):

No entanto, ainda permanece a recomendação para profissionais de saúde ( fonte ACLS uptade 2015)

Qual a relevância deste estudo?

1) É muito mais difícil tomar uma decisão sobre a presença ou não de pulso em pacientes sem pulso do que naqueles com pulso.

2) O tempo de 10 segundos parece ser INEFICIENTE para a tomada de decisão

3) O indíce de erro em uma situação de vida real é excessivamente alto mesmo para profissionais treinados para situações de emergência ( Paramédicos com experiência > 2 anos) 

Obviamente que após este estudo - e outros similares - uma série de estudos foram realizados na tentativa de validar o uso do USG doppler para checar o pulso central em situações de PCR. Sem, no entanto, provar benefício do uso do USG doppler para pacientes em PCR. Na última atualização do ACLS publicada neste ano foi feita a seguinte referência ao uso do USG  durante PCR: pode ser usado desde que não atrapalhe a PCR 'convencional" ( recomendação também validada para pesquisa de sinais de TEP, pneumotórax, hipovolemia, tamponamento pericárdico durante a parada  através do USG)

Até que se mudem as diretrizes a recomendação é: se o profissional de saúde não detectar um pulso em 10 segundos deve-se iniciar a reanimação imediatamente, considerando-se principalmente o fato de que as compressões torácicas são uma intervenção relativamente benigna (frente ao risco de não se reanimar um paciente em PCR)

Aguardaremos novidades no uso do USG para checagem do pulso na parada!

Leitura sugerida: 

1) The carotid pulse check revisited: what if there is no pulse?

2) ACLS 2015 guidelines 

3) Handheld Doppler to improve pulse checks during resuscitation of putative pulseless electrical activity arrest