Intubação de Sequência Rápida em adultos - como eu faço ?

Por Rodrigo Brandão Pinheiro * ; Daniel Valente Batista

A realização do procedimento de intubação orotraqueal (IOT) é uma habilidade que deve ser dominada por todo médico que trabalha com pacientes graves.

No ambiente do Pronto-Socorro, esse método ganha especial destaque devido a soma de alguns fatores que podem complicar este ato médico:

- condições insalubres de trabalho, com ambientes caóticos, desorganizados, sem espaço espaço físico e materiais adequados.

- gravidade da condição do paciente, que não encontra-se otimizado clinicamente e, a própria necessidade de realizar a IOT é vista como um sinal de doença mais grave, independente de qual indicação.

- pacientes na sua maioria são considerados de 'estômago cheio', ou seja, não estão em jejum por período adequado ou tem condições de aumento de pressão intra-abdominal - como ascite - que os tornam mais susceptíveis a broncoaspiração.

A primeira coisa que temos de ter em mente é: por que estamos entubando esse doente? Isso irá refletir no manejo pós-intubação. Os cuidados do ajuste do ventilador mecânico, as drogas sedo-analgésicas e exames complementares para seguir o manejo desse paciente irão depender, fundamentalmente, da causa que levou a necessidade de se garantir uma via aérea definitiva. Por isso, tenha a resposta de qual motivo levou a tomar essa atitude. Por exemplo, IOT por rebaixamento de nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < ou = 8), por dispnéia intensa, falha de ventilação não-invasiva, por hematêmese volumosa requerendo proteção de via aérea ou para se realizar algum outro procedimento.

A sequência rápida de intubação (SRI) é capaz de minimizar momentos de hipóxia grave e facilitar o sucesso em primeira tentativa para até 98%. Trata-se de técnica que se baseia no uso combinado de agentes indutores/sedativos e bloqueadores neuromusculares e tem por objetivo final evitar o risco de broncoaspiração desse doente.

A regras dos 7 Ps é consagrada e aqui será apresentada como forma de nortear a sequência cronológica a ser estabelecida:

Observe nessa tabela a relação cronológica dos 7 'P's da sequência rápida. Note, do lado direito, as relações temporais estimadas entre cada passo e a intubação. Deve-se tentar, na medida do possível, seguir corretamente esses intervalos para transformar o procedimento em um ato seguro.

PREPARAÇÃO DO MATERIAL

Esse momento poderia também ser chamado de 'antecipação de problemas'. 'Esperar o melhor, mas prepara-se para o pior' é a frase que define esta etapa. Sobretudo no ambiente de PS, onde as situações evoluem de forma dinâmica, devemos ter o material para via aérea de fácil visualização e sempre completo. Habitualmente, nos serviços de excelência, a enfermagem realiza a checagem desse material através de check-list a cada troca de turno, de maneira semelhante ao que ocorre com o carrinho de parada. Há uma caixa de cor chamativa, com descrição em letras maiúsculas do termo CAIXA DE VIA AÉREA, que fica lacrada e, a cada abertura, é descrito pelo responsável os materiais utilizados e feito a reposição de estoque no 'tempo-zero'. Todo esse procedimento é registrado em um livro-caixa que fica anexado ao setor, de maneira a facilitar o controle e a manutenção da caixa. Contudo, ao indicar a necessidade de intubação de qualquer paciente, cheque você mesmo se todos os materiais estão presentes e com bom funcionamento.  

Equipamentos de proteção individual (EPI):

Luvas, máscaras cirúrgicas e óculos transparentes. No caso de doentes com doenças potencialmente contagiosas via transmissão de aerossóis e em casos de suspeita de meningite, recomenda-se a utilização de máscaras N95.

Aspirador:

Esse equipamento é imprescindível, apesar de muitas vezes 'esquecermos' de pedi-lo. Não é raro que percamos muito tempo na realização da laringoscopia pela presença de sangramento ou secreção inviabilizando a visualização das cordas vocais. Em alguns locais, sobretudo em ambientes que trabalham com politraumatizados, aparelhos rígidos de maior calibre podem fazer a diferença para aspirar grande quantidade de secreção.

Dois acessos venosos:

Salvo em situações de impossibilidade técnica, o paciente deverá ter, no mínimo, 2 acessos venosos funcionantes e no maior calibre possível. Isso se faz necessário pelo fato de no período peri-intubação o paciente evoluir com intercorrências:

- parada cardiorrespiratória, onde a quanto mais acessos vasculares, melhor será para se administrar as diferentes medicações que podem ser necessárias - adrenalina, solução salina a 0,9%, amiodarona, etc

- hipotensão secundária a fármaco sedativos, onde teriamos que ter 1 via para administração da sedo-analgesia e outra para solução cristalóide ou infusão de drogas vasoativas.

- perda de acesso logo após intubação. Essa situação é uma das mais angustiantes a surgirem. Imagine que, logo após realizar a IOT, aquele acesso venoso periférico (AVP), é perdido e, enquanto lutasse para conseguir um novo, o paciente recupera a consciência e passa a ficar agitado, fazendo uma liberação adrenérgica enorme e com risco de extubação acidental. Por isso, sempre tenha 2 vias!

Sendo assim, converse sempre com sua equipe de enfermagem e explique o motivo de estar sendo solicitado duas vias.

Laringoscópio:

Tenha em seu equipamento dois laringoscópios e 2 pares de lâminas 3 (adulto médio) e  4 (adulto grande) servirão para maioria dos procedimentos. Existe a lâmina 5 para adultos considerados muito grandes. Cheque sempre a validade das pilhas e, preferencialmente, utilize sempre pilhas novas com pelo menos 6 meses antes do vencimento. Há vários padrões no mercado, habitualmente o mais disponível é o curvo de Macintosh, mas há o de Miller (reto) e outras variantes. Cada um terá uma técnica própria de laringoscopia. Para checar o bom funcionamento do dispositivo, teste se a luz está forte o suficiente para uma boa visualização da glote e se a mesma não se apaga ao submeter o laringoscópio a pressões (force a lâmina sobre o cabo no sentido contrário ao da desarticulação).

Bolva-Válvula-Máscara com reservatório (BVMR):

Apesar do termo 'Ambu' ser popularizado. Devemos lembrar que esse nome refere-se a uma marca comercial de um tipo de BVMR. Portanto, não deve ser utilizado. Certifique-se que seu kit tenha vários tamanhos de máscara e, quando possível, possuam cuff a ser preenchido com ar por notarmos que isso acaba encaixando melhor na face dos pacientes (certifique-se que as máscaras almofadadas não possuam furos).

A escolha da tamanho adequado da máscara é fundamental para o sucesso da ventilação, caso esta seja necessária (apenas quando não se consegue intubar e o paciente está dessaturando). O dispositivo deve cobrir totalmente o nariz e a boca de forma que a extremidade superior fique entre os dois olhos e a borda inferior entre o lábio e o queixo.

Guia para o tubo:

Esses guias devem ser estéreis, com boa capacidade de moldagem e sempre colocados na parte interna do tubo, com o cuidado para não ultrapassem a região distal do TOT, quando poderão causar danos as cordas vocais e traquéia, inclusive com perfuração. Sempre deve ser feito o teste para saber se o guia está se deslocando facilmente por dentro do TOT, para que, logo após a intubação, ele possa ser retirado sem dificuldades e, para isso, ponha lidocaína spray ou outro lubrificante no interior do tubo.

Tubos orotraqueais (TOT) de diversos tamanhos:

Para mulheres um tubo 7,0 -7,5 resolverá na maioria dos casos

Para homens um tubo 8,0- 8,5 será adequado.

Lembramos que quanto maior o diâmetro do tubo, melhor será para ventilar o doente e menor chance de formar rolhas que possam obstruir o lúmen totalmente. Além disso, devemos ter o cuidado de testar o cuff antes do uso, o que é feito utilizando uma seringa de 20 ml.

Cânulas de guedel e cânulas nasofaríngeas:

Utilizadas para evitar que a língua desabe sobre a orofaringe e obstrua a via aérea após a sedação. Geralmente são desnecessárias durante a sequência rápida, ao menos que não se consiga intubar e seja necessário ventilar o doente. A tamanho adequado deve ser medido da distância do ângulo da mandíbula à rima bucal (para cânulas orofaríngeas) ou asa do nariz (para cânulas nasofaríngeas).

Via aérea difícil

Avalie paciente em busca de fatores preditores de via aérea difícil ( mais detalhes em outro post) e certifique-se de que os dispositivos para o manejo de alguma complicação, mesmo que não prevista, estão a postos, como:

Máscara Laríngea

Fio Bougie

Combitude

Fast-track

Airtraq

Monitorização:

Deixe o paciente com eletrocardiograma e frequência cardíaca contínua, medidas de PA seriadas (2 em 2 minutos) e oximetria de pulso.

Material para checagem de via aérea:

Capnógrafo: recurso mais fidedigno para confirmação que o tubo está, realmente, na traquéia, porém não consegue excluir intubação seletiva, principalmente em brônquio fonte direito. 

Ventilador mecânico
Teste o adequado funcionamento do ventilador, quando possível, antes de proceder IOT. Caso haja algum defeito, providencie seu conserto o quanto antes.

PRÉ-OXIGENAÇÃO ( ou denitrogenação )

Nessa etapa a intenção não é de se realizar ventilação com pressão positivo do doente, mas sim oferecer oxigênio a 100% para que o mesmo forme um 'estoque' em seu pulmão, trocando o nitrogênio do ar (denitrogenação) por oxigênio puro. Por isso, utilizando a BVMR aproxime-a da face do doente, mas quem deve executar o movimento respiratório é ele. Outra opção é utilizando as máscaras reservatórios com oxigênio em alto fluxo.

Quando bem feita, essa passo nos daria em torno de 7-10 minutos para realizar a intubação, mesmo o paciete em apnéia, sem ocorrer hipoxemia importante. Contudo, a realidade é que muitos pacientes, pela gravidade de seu quadro, não conseguem estabelecer essa reserva de O2 e passarão a dessaturar com 2-3 minutos ou menos após realizado a paralisia com indução.

Quando o paciente estiver em apnéia durante a laringoscopia, deixa um cateter de O2 5L/min pode aumentar o tempo livre de hipóxia (oxigenação apnêustica).

A duração da pré-oxigenação deve ser em torno de 5 minutos. Se o paciente está consciente e pode ajudar, é descrito que 8 respirações lentas e profundas, enquanto se é oferecido O2 próximos a 100% também teriam o mesmo efeito, além de poder ser atingido com cerca de 1 minuto. Porém, no contexto de paciente no PS essa última abordagem é mais dificil.

PRÉ-MEDICAÇÃO

O objetivo dessas drogas é amenizar os efeitos fisiológicos decorrentes da passagem do TOT. A região de laringe, faringe e traquéia é amplamente inervada e a a IOT irá causar reflexos tais como tosse e soluço. Em adultos, também há intenso estimulo simpático, podendo causar taquicardia, hipertensão e aumento de pressão intracraniana (PIC) e parassimpático, sobretudo broncoespamo e bradicardia severa (reflexos vagais).

Contudo, para que essas medicações tenham efeito elas devem ser ter um tempo mínimo para ação, em geral de 1 a 3 minutos. Obviamente, em situações de extrema urgência podemos encurtar esse tempo.

No indivíduo adulto temos 2 medicações de interesse:

Fentanil: no sentido de diminuir os efeitos cardiovasculares ( taquicardia, hipertensão..) ( Veja que o fentanil não é simplismente para 'diminuir a dor'). A dose é de 3-5 mcg/kg feito em 60-90 seg. OBSERVE BEM O TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO DEVE SER LENTO! Pelo menos um minuto para evitar que se obtenha depressão respiratória precoce, haja vista que não é esse o objetivo da administração do fentanil. Além disso, a administração rápida do fármaco poderá levar a condição de rigidez torácica. Sendo assim, deixe bem claro o tempo de administração e, eventualmente, faça você mesmo essa aplicação. Deve ser realizada 3 min do tempo proposto para IOT, sendo geralmente a primeira droga a ser injetada. Para pacientes instáveis hemodinamicamente, o que representa boa parte dos cardiopatas que tratamos, uma dose menor, em torno de 1mcg/kg parece ser mais adequada. O tempo de duração chega até 60 min.

Lidocaína: utilizada para casos em que há broncoespasmo - asmáticos - e também em condições que aumentam a PIC, como hemorragia intracraniana. A dose é de 1,5 mg/kg, feitos 2-3 min antes da intubação, com inicio da ação em 45-90 seg e efeito por até 20 min.

PARALISIA COM  INDUÇÃO

Nesse momento é administrado, quase que simultaneamente,  agente indutor seguido de bloqueador neuromuscular (BNM) em doses pré-calculadas, em bolus, com objetivo de se alcançar sedação e relaxamento muscular em 45-60 seg após a medicação. As drogas sedativas disponíveis são: etomidato, midazolam, propofol ou quetamina. O indutor deve ser feito antes do BNM para evitar um possível situação assustadora, onde o paciente está 'paralisado', mas totalmente consciente do que estar acontecendo!

Midazolam: hipnótico com excelente estabilidade cardiovascular, sendo bem tolerado por pacientes instáveis hemodinamicamente. Doses de indução para pacientes saudáveis variam de 0,2 a 0,4mg/kg, porém para doentes graves utiliza-se cerca de metade da dose preconizada. Atinge seu efeito máximo em 1min, testado com a hipnose do paciente e abolição do reflexo córneo palpebral. Tem meia-vida de eliminação de 120 a 180 minutos, o que pode ser um problema em caso de insucesso na intubação e necessidade de despertar o doente. Nestes casos, pode-se utilizar seu reversor, flumazenil.

Etomidato: outro hipnótico com bom perfil para doentes graves devido sua cardioestabilidade. Utiliza-se dose de 0,2 a 0,5 mg/kg, podendo-se reduzir de acordo com gravidade. Efeito máximo também com 1 minuto e meia-vida de eliminação de 10 a 14 minutos. Possui possibilidade teórica de causar insuficiência adrenal, não sendo utilizada em infusão contínua.  

Os bloqueadores neuromusculares mais utilizados nessa hora são a succinilcolina e o rocurônio.

Succinilcolina: é um bloqueador neuromuscular despolarizante que promove relaxamento após contração muscular (fasciculação). Dose utilizada é 1 a 1,5mg/kg e promove bloqueio total em 1 minuto e duração de 10 a 12 minutos. Promove saída de potássio da célula, aumentando a calemia em 0,5-1,0 mEq/L, sendo contraindicada em hipercalemia, grande queimado (após 24h), síndrome de imobilização prolongada, trauma raquimedular, sequelados de AVC e outras situações com up-regulation de receptores da placa motora. A laringoscopia deve ser realizada após o término das fasciculações. 

Rocurônio: é um bloqueador neuromuscular adespolarizante, não tendo o inconveniente de alterar os níveis de potássio. Utiliza-se 1,2mg/kg com relaxamento total com 1 minuto. Nesta dosagem para sequência rápida, promove relaxamento de até 180 minutos, o que o torna uma droga perigosa para pacientes com via aérea difícil com possibilidade de insucesso. Contudo, há um reverso quase que imediato chamado Sugamadex, porém pouco disponível em emergências devido seu alto custo.

POSICIONAMENTO E PROTEÇÃO

O correto posicionamento do paciente e do médico é extremamente importante para o sucesso do procedimento.

Doente é posicionado em DDH, decúbito de 15-30 graus (reduz chance de regurgitação por gravidade), extensão do pescoço e coxim subocciptal de 6-10cm (regra prática seria alinhar o tragus com o apêndice xifóide). Com isso, objetiva-se a posição olfativa que iguala os eixos oral, faríngeo e laríngeo, permitindo a visualização da glote.

O médico deve se posicionar atrás do doente e o vértice da crânio do paciente deve estar na altura do apêndice xifóide do executor.

Nesse momento, paciente deverá estar em apnéia e sob efeito do relação muscular. Esse momento é o intervalo entre a apnéia a passagem do tubo e é a hora em que há grande risco de broncoaspiração. Nesse cenário, devemos EVITAR a realização de ventilação com pressão positiva, desde que a saturação de O2 não caia abaixo de 90% ( o que deve ser conseguido, caso a pré-oxigenação tenha sido adequada ). Pressões positivas acima de 20 mmHg podem abrir o esfíncter esofagiano superior, levando ar para o estômago e ocasionando regurgitação de seu conteúdo. A outra opção nesse momento seria realizar a Manobra de Sellick que, ao nosso ver, não deveria ser feita de rotina e estaria reservada apenas quando houver operadores treinados para realizá-la.

PASSAGEM DO TUBO

Após o paciente ter atingido o relaxamento muscular adequado, deve-se executar a laringoscopia e realizar, propriamente, a intubação. Esse momento é pode ser observado quando vemos a flacidez do masseter, permitindo a abertura bucal com facilidade.

A laringoscopia deve ser feita sempre com a mão esquerda, enquanto a direita ajuda na extensão da cabeça. Após a visualização das cordas vocais, o TOT deve ser introduzido com a mão direita sob visualização direta.

Insufla-se o cuff com seringa de 20 ml, porém utilizar o mínimo para evitar escapes e, providencia-se a fixação do tubo. Importante frisar que, enquanto está sendo feita a fixação, o responsável pela laringoscopia continua segurando o tubo, de maneira a evitar deslocamento acidental.

Confirma-se a correta posição do tubo com ausculta, primeiramente, do estômago para excluir intubação esofágica. Posteriormente, os ápices e bases devem ser auscultados para confirmar bilateralidade.

PÓS-TUBO

Após a checagem do correto posicionamento do tubo, deve-se conectar o paciente ao ventilador mecânico para manter adequada ventilação e oxigenação. Sedação de manutenção deve ser instalada, utilizando a mínima dose necessária para manter o paciente confortável com o tubo. Além disso, recomenda-se a medida da pressão de balonete do TOT, através de dispositivo 'cuffmetro'.

Leitura sugerida:

Rapid sequence intubation in adults. Uptodate.com/online acessado em set /2015

Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults, Uptodate.com/online acessado em set /2015

Sinclair, RFC e cols. Rapid sequence intubation. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2005) 5 (2): 45-48. doi: 10.1093/bjaceaccp/mki016   Disponível aqui

* Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Atualmente, é residente de Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Curriculo lattes