Desafio de ECG 6 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio

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Desafio de ECG - Caso 5 - Comentário - Veja o ECG clicando aqui

No caso ilustrado, nos chama atenção o aspecto alargado e sinusoidal que o QRS encontra-se em todas as derivações, com apiculamento da onda T e dificuldade de visualização da onda P. Frente a um paciente com esse ECG não nos resta outra opção que não pensar em Hipercalemia.

O paciente era do sexo masculino, tinha 65 anos e estava em acompanhamento no HC por quadro de IRC recém dialítica. Havia 6 dias que não dialisava. 

Enquanto se preparava a solução de gluconato de cálcio  10%, coletou-se gasometria arterial para determinação rápida do nível de potássio que mostrou-se em 8,4 mEq/L.

Após medidas para controle da Hipercalemia houve resolução eletrocardiográfica do quadro, conforme podemos ver nas imagens abaixo.

Foto 1 - aspecto da montorização eletrocardiográfica do paciente após medidas para Hipercalemia. Observe o marcante estreitamento do QRS.

Foto 2 - ECG de 12 derivações feito após tratamento. Fonte: Foto 1, 2 e vídeo: arquivo pessoal do autor.

O nível elevado de potássio é uma emergência médica. Um aumento desse íon no extracelular diminui o gradiente de potássio através da membrana celular e, assim, diminui seu potencial de repouso. As alterações eletrocardiográficas tendem a seguir de maneira progressiva em relação ao nível sérico de potássio. 

Inicialmente, ocorre um achatamento da onda P associada com aumento do intervalo PR. Posteriormete o QRS começa a ficar mais alargado e nota-se um apiculamento da onda T. 

A medida que o K aumento ( em geral a nível maiores que 6 ), ocorre alargamento adicional do QRS e pode-se notar o desvio do eixo para esquerdo, em virtude do retardo de ativação do ventrículo esquerdo, que, por ter maior massa, acaba por puxar o vetor para seu lado. Além disso, a onda P vai ficando mais achatada e chega, muitas vezes, a desaparecer.

O segmento ST desaparece e acaba sendo 'encoberto' pelo maior tamanho da onda T, ocorrendo uma 'fusão' entre o complexo QRS e a onda T, haja vista que há uma dessincronia ventricular em relação a repolarização e despolarização, formando o aspecto um aspeco 'sinusal' ( visto bem no ECG pré-tratamento) , onde não se consegue destinguir intervalo ST. 

Se a situação persiste sem tratamento, o paciente pode evoluir em PCR, geralmente por AESP ou ASSISTOLIA, sendo, por isso, um dos '5H / 5Ts' mencionados no ACLS. 

Vale lembrar que, mais até do que o nível total do potássio, é muito importante a velocidade em que ele aumenta.

Leitura sugerida:

ECG na tomada de decisão em emergência. Wellens, JJ Hein e Conover, M. Editora Revinter, 2007. Capítulo 8 - Emergências relacionadas com o Potássio.

Clinical manifestations of hyperkalemia in adults. Uptodate.com/online acessado em out/2015