Desafio de ECG 7 - Dor torácica na sala de emergência

Paciente sexo masculino 54 anos com dor torácica típica. O que te chama atenção nesse ECG? Você acha que ele deveria realizar um cateterismo ? Se positivo, o que você esperaria encontrar em relação a anatomia coronária ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio

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Desafio de ECG - Caso 6 - Comentário - Veja o ECG clicando aqui

Se abordarmos de maneira objetiva esse ECG, vemos que estamos diante de uma taquicardia de QRS estreito.

As causas mais comuns de taquicardia de QRS estreito são:

- Taquicardia sinusal

- Taquicardia atrial (unifocal ou multifocal)

- Flutter Atrial

- Fibrilação Atrial

- Taquicardia por reentrada nodal

- Taquicardia por feixe acessório

O objetivo deste post não é contemplar toda a abordagem das taquicardias de QRS estreito.Seguiremos dois passos simples para chegar ao diagnóstico.

1º PASSO: ritmo regular ou irregular?

Neste caso, observamos um ritmo regular, sendo assim já descartamos fibrilação atrial e taquicardia atrial multifocal.

2º PASSO: observar padrão da onda P

Facilmente, vemos que há uma linha de base entre os complexos QRS, sem onda F de flutter atrial, sendo então descartado este diagnóstico.

Seja sincero, você consegue identificar uma onda P com característica sinusal? Vemos que, neste ECG, não há "onda P católica" do ritmo sinusal, sendo descartada taquicardia sinusal.

Ficamos então com os três últimos tipos de taquicardia com QRS estreito:

- Taquicardia atrial

- Taquicardia por reentrada noda e Taquicardia por feixe acessório

Se continuarmos nossa busca pelo padrão da onda P, percebemos uma onda P que sempre precede o QRS, mas com características diferentes da onda P sinusal. Veja onda P negativa precedendo o QRS em DIII.

Guarde o bizu: "onda P precedendo o QRS, mas com características diferentes da onda P sinusal".

Sendo assim, o estímulo nasce em algum local nos átrios (que não no nó sinusal) e é conduzido pelo nó AV e sistema His-Purkinje. Taquicardia que nasce nos átrios e não é sinusal, ou seja, taquicardia atrial.

Taquicardia Atrial (TA)

- Pode ser paroxística (início e término súbitos, forma mais comum) ou incessante (presente em mais de 50% do dia).

- Mecanismo: automatismo, reentrada ou atividade deflagrada.

- Ritmo atrial: Regular.

- Frequência: 120-250 bpm.

- Ondas P: Polaridade e duração dependem do local da origem no átrio.

- Ritmo ventricular: Regularidade e frequência dependem da transmissão nodal AV.

Condutas em 5 linhas:

1) Quadro Agudo:

- Instável hemodinamicamente: CVE.

- Estável hemodinamicamente e sintomático: beta-bloqueador (metoprolol 5mg IV) ou bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem ou verapamil IV). Opção: amiodarona IV.

2) Quadro crônico:

- Episódios raros e pouco sintomáticos: observação inicial, sem necessidade de tratamento crônico.

- Episódios frequentes e sintomáticos: beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio VO.

- Episódios frequentes e sintomáticos + refratariedade ao tratamento clínico: candidato a ablação.

Dúvida: Há necessidade de anticoagulação crônica? Não