Dor anginosa no ambulatório - Abordagem prática da Angina Estável

Ao iniciar seu atendimento no ambulatório de Clínica Médica, sua primeira paciente, Dona Maria, responde o seu “tudo bem, dona Maria?” com:

“Se tivesse tudo bem não estava aqui, doutor. Venho sentindo um aperto no peito toda vez que faço algum esforço, até ao tomar banho e me vestir, não consigo mais fazer nada!”

Você já conhece a paciente há muito tempo, sempre muito poliqueixosa. No entanto, a queixa dessa vez foi mais convincente e algumas perguntas vem à cabeça: 

- Será dor de origem coronariana? 

- Tenho de pedir algum exame para complementação diagnóstica? Se sim, qual exame? Teste ergométrico, ECO estresse ou Angiotomografia de Coronárias ?

- Será que dona Maria tem risco de morte? Como quantificá-lo ?

Enquanto você pensa, D. Maria continua: 

“Passei no posto, e o doutor pediu esse exame 'de esteira' que deu positivo.”

Outros questionamentos surgem:

- Você deve respirar aliviado com o exame que “fechou o diagnóstico”? 

- Era realmente este o próximo passo? 

- Qual a informação que este exame acrescentou? 

- Preciso analisar o traçado/detalhes do exame ou fico satisfeito com o “exame positivo”? 

- A partir desse resultado, a conduta irá mudar e será necessário solicitar um CATE ?

-Já posso iniciar tratamento para coronariopatia?

CONTEXTO

A queixa de dor torácica no ambulatório é muito comum. Tentaremos simplificar a abordagem diagnóstica/propedêutica dessa entidade, com foco na abordagem da dor de característica anginosa. 

Para isso, o diagnóstico diferencial com dor torácica não anginosa deve ser feito, através de anamnese e exame físico minucioso, mas não será abordado neste texto. 

O objetivo do texto é criar um passo a passo que facilite o seguimento desses pacientes e evite solicitação de exames desnecessários. Dados simples - comorbidades, hábitos de vida, história familiar, antecedentes pessoais, resultados de exames iniciais como radiografia de tórax e ECG - são muito importantes e devem ser levados em consideração no raciocínio diagnóstico, muitas vezes resolvendo seu 'problema' sem maior 'dor de cabeça'.

1º PASSO: É ou não é angina?

Temos de ressaltar algumas características importantes da dor para determinar a probabilidade de que a mesma seja coronariana.

- 1º: localização (retroesternal ou precordial), qualidade (pressão, aperto, peso, queimação) e duração (breve, maioria dura cerca de 10 minutos).

- 2º: desencadeada por esforço ou estresse emocional

- 3º: melhora com repouso ou uso de nitratos

Sendo assim, dividimos a dor em:

-          Angina Típica: reúne as 3 características

-          Angina Atípica: 2 características

-          Dor provavelmente não anginosa: 1 característica

'PULO DO GATO': dor com segundos de duração e sem relação com esforço (“pontadas finas no coração”, “agulhadas que vem e vão") tem pouca probabilidade de ser coronariana.

2º PASSO: Avaliar a probabilidade pré-teste

Após exercitamos nossa anamnese com o paciente, o próximo passo é confirmar o diagnóstico ou afastar a origem coronariana da dor relatada, lançando mão de métodos complementares. No entanto, há uma gama de exames que podem ser solicitados neste momento. Para melhor decisão sobre qual a ser pedido, avaliaremos a probabilidade pré-teste do paciente (PPT).

Há várias ferramentas e calculadoras para esta avaliação. Prefiremos escala de Diamond-Forrester modificada (tabela 1), a qual leva em consideração apenas três informações do paciente: idade, sexo e característica da dor. Entendeu a importância do 1º passo?

Tabela 1 - Escala de Diamond-Forrester modificada

Como podemos observar na tabela 2, as sensibilidades e as especificidades dos testes ficam em torno de 85%. Sendo assim, um teste diagnóstico só irá acrescentar se a PPT for entre 15-85%. Já que em um paciente com uma PPT <15%, um exame positivo provavelmente se tratará de falso-positivo, assim como em um paciente com PPT >85%, um exame negativo provavelmente será falso-negativo.

Tabela 2

Para fixar:

-          <15% PPT: sem necessidade de exames adicionais, pouca probabilidade de DAC

-          15-85% PPT: exames de grande ajuda diagnóstica

-          > 85% PPT: diagnóstico presumido de DAC ( inicie o tratamento clínico otimizado para todos e, caso queira prosseguir com estratificação ou achar que paciente se beneficiará de revascularização, solicitar CATE)

3º PASSO: Confirmar/afastar o diagnóstico - Qual exame pedir?

Muita estatística até agora, mas afinal qual exame devo pedir? Tanto faz ? Há algum preferencial a depender do perfil do paciente? Observe as dicas práticas:

- PPT 15-65%: qualquer exame disponível no seu centro

- PPT 66-85% (probabilidade "intermediária-alta"): preferir exames de imagem (cintilografia, ECO estresse, RM). Preste atenção: esses são os pacientes com maior probabilidade de DAC, sendo assim além do diagnóstico, já teremos informações sobre território acometido e área de isquemia.

E a angioTC de coronárias? Ficou de fora? Este exame é uma opção quando PPT 15-50%.

Lembre-se que a angiotomo tem muito valor quando negativa, por isso é reservada para pacientes com menor probabilidade de DAC ("estou pedindo achando que ela vai dar negativa").

'PULO DO GATO': em pacientes com angina típica limitante (CCS III-IV), devemos pular esta etapa e solicitarmos CATE para conhecer a anatomia coronariana, uma vez que estes pacientes possuem maior probabilidade de terem lesões críticas ou de maior risco - lembrou da Dona Maria do início do texto?

* Pacientes com disfunção e angina típica, podemos também pular etapas e solicitar CATE sem necessidade de outros exames intermediários. 

Achou muito confuso? Vamos ajudar:

Probabilidade pré-teste > 85% --> CATE (caso deseje conhecer a anatomia: angina refratária, angina limitante, alto risco). Se não houver intuito de revascularização, você está autorizado a tratar este paciente como DAC e seguir em tratamento clínico, se ausência de alto risco (veja os critérios de alto risco no passo 4)

Angina CSS III-IV --> CATE

Disfunção Ventricular + angina típica --> CATE 

4º PASSO: Estratificar o risco

Uma vez fechado o diagnóstico de DAC, devemos estratificar o risco de mortalidade do paciente. - 'só se estrafica alguma coisa depois de fechar diagnóstico'. Essa abordagem é válida, pois de acordo com o risco de mortalidade, tenderemos ou não a ser mais agressivos e avaliaremos prosseguir com estratificação de forma invasiva (angiografia). 

Seja sincero, sabemos que até hoje, ao checar um teste ergométrico ou cintilografia miocárdica, você vai direto à conclusão do laudo e observa se o exame é positivo ou negativo para isquemia. É imperativo estudar com mais cautela os exames complementares, eles podem te dar muito mais dados do que você pensa.

Em relação a estratificação de risco, eles são divididos em: baixo risco (<1% de mortalidade em 1 ano), risco intermediário (1-3% de mortalidade em 1 ano) e alto risco (>3% de mortalidade em 1 ano). Temos de identificar o paciente de alto risco de acordo com o resultado dos exames:

- Teste ergométrico: escore de Duke (considera tempo do exame, valor do maior infra, presença de angina e sexo) – disponível na Qx Calculate (aplicativo grátis!) – use o bom senso, paciente que não conseguiu andar muito por dor + infra importante = alto risco.

-  Cintilografia miocárdica: área de isquemia > 10% ou perda > 10% de FE durante esforço.

-   ECO estresse: 3 ou mais segmentos com isquemia induzida.

-  Angiotomografia de coronária: lesões significativas de risco (tronco, DA proximal ou triarterial com acometimento proximal) ou escore de cálcio > 400.

Os pacientes que apresentarem alto risco de mortalidade nos testes diagnósticos devem realizar estratificação invasiva com cateterismo cardíaco para posterior avaliação de benefício com revascularização miocárdica (ou seja, o paciente com mais risco é aquele que mais se beneficiaria de uma possível intervenção).

Alto risco --> CATE

E os pacientes de baixo risco e risco intermediário? O que eu faço com eles? Coloque DAC no cabeçalho da consulta e ofereça tratamento clínico otimizado. Por ora, sem indicação de CATE.

Dica importante: outra forma rápida e útil de estratificação de risco é a fração de ejeção. Como em outras patologias da Cardiologia, disfunção cardíaca é marcador de mau prognóstico!

Leitura sugerida:

- 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003. Disponível aqui