No
começo deste ano o American College of
Chest Physicians (ACCP) publicou uma atualização no guideline de tromboembolismo venoso (TEV), com 54
recomendações contidas em 30 proposições. Algumas recomendações permanecem inalteradas
em relação à última publicação, porém à luz de evidências mais recentes,
algumas mudanças foram sugeridas. Tendo em vista a importância do assunto para
médicos emergencistas, incluindo cargiologistas, preparamos um resumo na forma
de tópicos objetivos sobre o novo guideline.
Segue abaixo:
1. Pacientes com TEV não-oncológico preferência por
NOAC, seguido por Varfarina, seguido por HBPM
2. Pacientes com TEV oncológico preferência por
HBPM, seguido por NOAC ou Varfarina
3. Todos os pacientes que for recomendado tratar
por um tempo limitado, o fazer por 3 meses (nem mais, nem menos)
4. Pacientes com TEV não-oncológico com fator de
risco transitório cirúrgico ou não cirúrgico, tratar por 3 meses e suspender após.
5. Pacientes com TEV oncológico (câncer ativo)
tratar por tempo indeterminado
6. Pacientes com TEV espontâneo (1º episódio), tratar por tempo indeterminado se
risco leve ou moderado de sangramento. Tratar por 3 meses se alto risco de
sangramento (evidência forte para esta última)
7. Pacientes com TEV espontâneo (2º episódio), tratar por tempo indeterminado se
risco leve ou moderado de sangramento. Tratar por 3 meses se alto risco de
sangramento (evidência fraca para esta última, ou seja, em algumas situações
cogitar terapia por tempo indeterminado)
8. Continua não citando pesquisa de trombofilias
9. Em pacientes com TVP distal (distal à veia
poplítea), pode-se optar por não tratar quando: não tem sintomas locais graves e
não tem alto risco de extensão (D-dimero muito positivo, trombose >5cm,
diâmetro de trombo >7mm, múltiplas veias acometidas, trombose próxima da
poplítea, trombose espontânea, câncer ativo, história de TEV, hospitalizado).
Outros fatores pra levar em conta: trombose de veias musculares apenas
(gastrocnêmica e sólea) e alto risco de sangramento falam mais a favor de
conduta conservadora. Ou seja, a maioria deve anticoagular. Caso optado por não
coagular, doppler venoso seriado, no máximo a cada semana, por 2 semanas.
10. Não se recomenda mais meia elástica para
prevenção de SPT, apenas para controle de sintomas, agudos ou crônicos, já existentes.
11. Trombólise continua recomendada para pacientes
hipotensos, porém pode se considerar também para pacientes não hipotensos com
evidência de disfunção cardiovascular e piora do quadro hemodinâmico em
progressão.
12. Se não puder/quiser nenhuma anticoagulação
plena, deve usar AAS, pois evidência de redução de recorrência (bem menor que
com anticoagulação, contudo)
13. TEP de baixo risco pode ser tratado em casa desde o
primeiro dia ou após breve admissão (<5 dias). Pode se utilizar o
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) para guiar. PESI <85 sugere baixo
risco. Paciente tem que estar estável, sem sangramentos recentes, sem alterações
de TEP submaciço, aderente, sem
disfunção renal grave, hepática grave, sem plaquetas <70mil.
14.
Dos NOACs, pode-se usar Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban e Edoxaban.
15.
O guideline,
em si, não cita doses, porém as trazemos abaixo:
-Apixaban 10mg 12/12h
por 7 dias. 5mg 12/12h até 3-6 meses. 2,5mg 12/12h após. Eliquis® 2,5mg/comp ou
5mg/comp.
-Rivaroxaban 15mg 12/12h por 21 dias. Após
20mg/d. Xarelto® 10mg/comp, 15mg/comp ou 20mg/comp
-Dabigatran 150mg 12/12h. Pela bula
canadense, redução para 110mg 12/12h para pacientes de alto risco de
sangramento (>=75anos com >= 1 fator de risco). Pradaxa® 150mg/comp,
110mg/comp.
OBS: Para o dabigatran deve-se
iniciar com heparinização, e trocar apenas após pelo menos 5 dias.
Caso heparinização com HBPM antes
de iniciar qualquer um dos NOACs, aguardar 6-12h (se dose 2xd de HBPM) ou
12-24h (se dose 1xd) para administrar primeira dose do anticoagulante oral.
Abreviações:
NOAC - Novos Anticoagulantes Orais
HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
TVP - Trombose Venosa Profunda
SPT - Síndrome Pós-Trombótica
TEP - Tromboembolismo Pulmonar
Leitura sugerida:
1. KEARON C. et al. Antithrombotic Therapy for VTE
Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352
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