B3 - Fisiopatologia e significado clínico

A presença de terceira bulha (B3) é um achado eventual durante a asculta cardíaca, sobretudo para quem costuma atender pacientes com insuficiência cardíaca. Mas você sabe qual o mecanismo de formação da B3 ? Ela sempre é patológica ?

Para o melhor entendimento do significado da 3a bulha precisamos recuperar alguns conceitos de fisiologia cardiovascular:

1)  Diástole

Durante a diástole o enchimento dos ventrículos depende de três fases sequenciais: enchimento rápido, enchimento lento e contração (ou kick) atrial. Em um indivíduo hígido, cada fase é responsável respectivamente por aproximadamente 75%, 10% e 15% do volume de sangue que chega aos ventrículos direitos e esquerdos.

2) Mecanismo de formação da B3

A terceira bulha ocorre durante a fase de enchimento rápido, após a abertura das válvulas atrioventriculares. O sangue que estava sendo represado nos átrios chega rapidamente ao ventrículo e é ‘freado’ ou ‘desacelerado’.  Quando a desaceleração da coluna de sangue é muito abrupta essa desaceleração causa dissipação da energia cinética ( da massa de sangue em movimento), essa dissipação de energia causa vibração das estruturas adjacentes, que quando transmitida pela caixa torácica é audível, formando a terceira Bulha.

3) O que causa a B3 ?

Entendendo o mecanismo de formação da B3 percebe-se que ela pode originar-se tanto de condições hemodinâmicas que aumentem o fluxo de sangue durante a fase de enchimento rápido como de condições que façam que a desaceleração do sangue seja muito abrupta ( por diminuição da complacência ventricular) ou de uma soma dos dois componentes

Aumentam a velocidade do sangue na fase de enchimento rápido:

-  PVC elevada (onda v do pulso venoso)

-  Relaxamento do VE ( aumenta a diferença de pressão entre AE-VE)

-  Hipervolemia

-  Estados Hiperdinâmicos ( febre, tireotoxicose, anemia, ...)

Principais determinantes da complacência ventricular esquerda

-        Espessura da parede

-        Composição da parede miocárdica ( fibrose, inflamação, isquemia, infiltrado)

-        Presença ou não de restrição pericárdica

-        Diâmetros da câmara

-        Grau de relaxamento do VE ( isquemia ou hipertrofia miocárdica causam défict do relaxamento)

-        Curva de pressão/volume do VD ( disfunção de VD com regimes pressóricos elevados podem afetar a complacência do VE)

Portanto patologias que afetam a complacência do coração ( que pode ser explicada como a capacidade do ventrículo de acomodar o fluxo de sangue que recebe na diástole) por qualquer um destes mecanismos podem levar a formação de B3 por levar a desacelaração abrupta da coluna de sangue

4)  Dica prática: como diferenciar B3(TUM-Tá-Tá) de B2 desdobrada (TUM-Trá)

As vezes na asculta em decúbito dorsal é difícil a diferenciação entre B2 desdobrada e B3. Algumas dicas para ajudar são:

      a) Asculte o paciente em pé: B3 costuma sumir

      b) Qual foco em que a B3 ou B2 desdobrada é mais evidente: B2 desdobrada costuma ser mais audível nos 2o e 3o espaços intercostais enquanto B3 é mais facilmente identificada no ápice

      c) Frequência: B2 desdobrada é uma bulha de alta frequência (mais evidente quando auscultada com o diafragma) e B3 é uma bulha de baixa frequência (mais clara com a campânula)

 5) B3 é sempre patológica?

Não, nem toda B3 é patológica. Condições de hipervolemia ( ex: gestação) ou indivíduos jovens com grande capacidade de relaxamento ventricular podem ter B3 audível e fisiológica.

Diversos estudos já demonstraram que mesmo com múltiplos exames complementares disponíveis ( ECO, Cateterismo direito, RNM) a presença de B3 ainda é um fator prognóstico importante e independente, sobretudo para pacientes com IC descompensada.

Exemplo de B3: https://www.youtube.com/watch?v=5Tz4eth26jc

Leitura sugerida

1-    The clinical meaning  of the third Heart Sound. Joshua Wynne. The American Journal of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=11498071

2-    Third Heard sound: genesis and clinical importance. International Journal of cardiology

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=15458681

3-    Third heart sound in hospitalised patients with acuteheart failure: insights from the ATTEND study.  Int J Clinical Practice

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=25521285

4-    Prognostic value of the physical examination in patients with heart failure and atrial fibrillation: insights from the AF-CHF trial (atrial fibrillation and chronic heart failure). JACC HF

                   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24622114