Desafio de ECG 6 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio

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Desafio de ECG - Caso 5 - Comentário - Veja o ECG clicando aqui

No caso ilustrado, nos chama atenção o aspecto alargado e sinusoidal que o QRS encontra-se em todas as derivações, com apiculamento da onda T e dificuldade de visualização da onda P. Frente a um paciente com esse ECG não nos resta outra opção que não pensar em Hipercalemia.

O paciente era do sexo masculino, tinha 65 anos e estava em acompanhamento no HC por quadro de IRC recém dialítica. Havia 6 dias que não dialisava. 

Enquanto se preparava a solução de gluconato de cálcio  10%, coletou-se gasometria arterial para determinação rápida do nível de potássio que mostrou-se em 8,4 mEq/L.

Após medidas para controle da Hipercalemia houve resolução eletrocardiográfica do quadro, conforme podemos ver nas imagens abaixo.

Foto 1 - aspecto da montorização eletrocardiográfica do paciente após medidas para Hipercalemia. Observe o marcante estreitamento do QRS.

Foto 2 - ECG de 12 derivações feito após tratamento. Fonte: Foto 1, 2 e vídeo: arquivo pessoal do autor.

O nível elevado de potássio é uma emergência médica. Um aumento desse íon no extracelular diminui o gradiente de potássio através da membrana celular e, assim, diminui seu potencial de repouso. As alterações eletrocardiográficas tendem a seguir de maneira progressiva em relação ao nível sérico de potássio. 

Inicialmente, ocorre um achatamento da onda P associada com aumento do intervalo PR. Posteriormete o QRS começa a ficar mais alargado e nota-se um apiculamento da onda T. 

A medida que o K aumento ( em geral a nível maiores que 6 ), ocorre alargamento adicional do QRS e pode-se notar o desvio do eixo para esquerdo, em virtude do retardo de ativação do ventrículo esquerdo, que, por ter maior massa, acaba por puxar o vetor para seu lado. Além disso, a onda P vai ficando mais achatada e chega, muitas vezes, a desaparecer.

O segmento ST desaparece e acaba sendo 'encoberto' pelo maior tamanho da onda T, ocorrendo uma 'fusão' entre o complexo QRS e a onda T, haja vista que há uma dessincronia ventricular em relação a repolarização e despolarização, formando o aspecto um aspeco 'sinusal' ( visto bem no ECG pré-tratamento) , onde não se consegue destinguir intervalo ST. 

Se a situação persiste sem tratamento, o paciente pode evoluir em PCR, geralmente por AESP ou ASSISTOLIA, sendo, por isso, um dos '5H / 5Ts' mencionados no ACLS. 

Vale lembrar que, mais até do que o nível total do potássio, é muito importante a velocidade em que ele aumenta.

Leitura sugerida:

ECG na tomada de decisão em emergência. Wellens, JJ Hein e Conover, M. Editora Revinter, 2007. Capítulo 8 - Emergências relacionadas com o Potássio.

Clinical manifestations of hyperkalemia in adults. Uptodate.com/online acessado em out/2015

Dor anginosa no ambulatório - Abordagem prática da Angina Estável

Ao iniciar seu atendimento no ambulatório de Clínica Médica, sua primeira paciente, Dona Maria, responde o seu “tudo bem, dona Maria?” com:

“Se tivesse tudo bem não estava aqui, doutor. Venho sentindo um aperto no peito toda vez que faço algum esforço, até ao tomar banho e me vestir, não consigo mais fazer nada!”

Você já conhece a paciente há muito tempo, sempre muito poliqueixosa. No entanto, a queixa dessa vez foi mais convincente e algumas perguntas vem à cabeça: 

- Será dor de origem coronariana? 

- Tenho de pedir algum exame para complementação diagnóstica? Se sim, qual exame? Teste ergométrico, ECO estresse ou Angiotomografia de Coronárias ?

- Será que dona Maria tem risco de morte? Como quantificá-lo ?

Enquanto você pensa, D. Maria continua: 

“Passei no posto, e o doutor pediu esse exame 'de esteira' que deu positivo.”

Outros questionamentos surgem:

- Você deve respirar aliviado com o exame que “fechou o diagnóstico”? 

- Era realmente este o próximo passo? 

- Qual a informação que este exame acrescentou? 

- Preciso analisar o traçado/detalhes do exame ou fico satisfeito com o “exame positivo”? 

- A partir desse resultado, a conduta irá mudar e será necessário solicitar um CATE ?

-Já posso iniciar tratamento para coronariopatia?

CONTEXTO

A queixa de dor torácica no ambulatório é muito comum. Tentaremos simplificar a abordagem diagnóstica/propedêutica dessa entidade, com foco na abordagem da dor de característica anginosa. 

Para isso, o diagnóstico diferencial com dor torácica não anginosa deve ser feito, através de anamnese e exame físico minucioso, mas não será abordado neste texto. 

O objetivo do texto é criar um passo a passo que facilite o seguimento desses pacientes e evite solicitação de exames desnecessários. Dados simples - comorbidades, hábitos de vida, história familiar, antecedentes pessoais, resultados de exames iniciais como radiografia de tórax e ECG - são muito importantes e devem ser levados em consideração no raciocínio diagnóstico, muitas vezes resolvendo seu 'problema' sem maior 'dor de cabeça'.

1º PASSO: É ou não é angina?

Temos de ressaltar algumas características importantes da dor para determinar a probabilidade de que a mesma seja coronariana.

- 1º: localização (retroesternal ou precordial), qualidade (pressão, aperto, peso, queimação) e duração (breve, maioria dura cerca de 10 minutos).

- 2º: desencadeada por esforço ou estresse emocional

- 3º: melhora com repouso ou uso de nitratos

Sendo assim, dividimos a dor em:

-          Angina Típica: reúne as 3 características

-          Angina Atípica: 2 características

-          Dor provavelmente não anginosa: 1 característica

'PULO DO GATO': dor com segundos de duração e sem relação com esforço (“pontadas finas no coração”, “agulhadas que vem e vão") tem pouca probabilidade de ser coronariana.

2º PASSO: Avaliar a probabilidade pré-teste

Após exercitamos nossa anamnese com o paciente, o próximo passo é confirmar o diagnóstico ou afastar a origem coronariana da dor relatada, lançando mão de métodos complementares. No entanto, há uma gama de exames que podem ser solicitados neste momento. Para melhor decisão sobre qual a ser pedido, avaliaremos a probabilidade pré-teste do paciente (PPT).

Há várias ferramentas e calculadoras para esta avaliação. Prefiremos escala de Diamond-Forrester modificada (tabela 1), a qual leva em consideração apenas três informações do paciente: idade, sexo e característica da dor. Entendeu a importância do 1º passo?

Tabela 1 - Escala de Diamond-Forrester modificada

Como podemos observar na tabela 2, as sensibilidades e as especificidades dos testes ficam em torno de 85%. Sendo assim, um teste diagnóstico só irá acrescentar se a PPT for entre 15-85%. Já que em um paciente com uma PPT <15%, um exame positivo provavelmente se tratará de falso-positivo, assim como em um paciente com PPT >85%, um exame negativo provavelmente será falso-negativo.

Tabela 2

Para fixar:

-          <15% PPT: sem necessidade de exames adicionais, pouca probabilidade de DAC

-          15-85% PPT: exames de grande ajuda diagnóstica

-          > 85% PPT: diagnóstico presumido de DAC ( inicie o tratamento clínico otimizado para todos e, caso queira prosseguir com estratificação ou achar que paciente se beneficiará de revascularização, solicitar CATE)

3º PASSO: Confirmar/afastar o diagnóstico - Qual exame pedir?

Muita estatística até agora, mas afinal qual exame devo pedir? Tanto faz ? Há algum preferencial a depender do perfil do paciente? Observe as dicas práticas:

- PPT 15-65%: qualquer exame disponível no seu centro

- PPT 66-85% (probabilidade "intermediária-alta"): preferir exames de imagem (cintilografia, ECO estresse, RM). Preste atenção: esses são os pacientes com maior probabilidade de DAC, sendo assim além do diagnóstico, já teremos informações sobre território acometido e área de isquemia.

E a angioTC de coronárias? Ficou de fora? Este exame é uma opção quando PPT 15-50%.

Lembre-se que a angiotomo tem muito valor quando negativa, por isso é reservada para pacientes com menor probabilidade de DAC ("estou pedindo achando que ela vai dar negativa").

'PULO DO GATO': em pacientes com angina típica limitante (CCS III-IV), devemos pular esta etapa e solicitarmos CATE para conhecer a anatomia coronariana, uma vez que estes pacientes possuem maior probabilidade de terem lesões críticas ou de maior risco - lembrou da Dona Maria do início do texto?

* Pacientes com disfunção e angina típica, podemos também pular etapas e solicitar CATE sem necessidade de outros exames intermediários. 

Achou muito confuso? Vamos ajudar:

Probabilidade pré-teste > 85% --> CATE (caso deseje conhecer a anatomia: angina refratária, angina limitante, alto risco). Se não houver intuito de revascularização, você está autorizado a tratar este paciente como DAC e seguir em tratamento clínico, se ausência de alto risco (veja os critérios de alto risco no passo 4)

Angina CSS III-IV --> CATE

Disfunção Ventricular + angina típica --> CATE 

4º PASSO: Estratificar o risco

Uma vez fechado o diagnóstico de DAC, devemos estratificar o risco de mortalidade do paciente. - 'só se estrafica alguma coisa depois de fechar diagnóstico'. Essa abordagem é válida, pois de acordo com o risco de mortalidade, tenderemos ou não a ser mais agressivos e avaliaremos prosseguir com estratificação de forma invasiva (angiografia). 

Seja sincero, sabemos que até hoje, ao checar um teste ergométrico ou cintilografia miocárdica, você vai direto à conclusão do laudo e observa se o exame é positivo ou negativo para isquemia. É imperativo estudar com mais cautela os exames complementares, eles podem te dar muito mais dados do que você pensa.

Em relação a estratificação de risco, eles são divididos em: baixo risco (<1% de mortalidade em 1 ano), risco intermediário (1-3% de mortalidade em 1 ano) e alto risco (>3% de mortalidade em 1 ano). Temos de identificar o paciente de alto risco de acordo com o resultado dos exames:

- Teste ergométrico: escore de Duke (considera tempo do exame, valor do maior infra, presença de angina e sexo) – disponível na Qx Calculate (aplicativo grátis!) – use o bom senso, paciente que não conseguiu andar muito por dor + infra importante = alto risco.

-  Cintilografia miocárdica: área de isquemia > 10% ou perda > 10% de FE durante esforço.

-   ECO estresse: 3 ou mais segmentos com isquemia induzida.

-  Angiotomografia de coronária: lesões significativas de risco (tronco, DA proximal ou triarterial com acometimento proximal) ou escore de cálcio > 400.

Os pacientes que apresentarem alto risco de mortalidade nos testes diagnósticos devem realizar estratificação invasiva com cateterismo cardíaco para posterior avaliação de benefício com revascularização miocárdica (ou seja, o paciente com mais risco é aquele que mais se beneficiaria de uma possível intervenção).

Alto risco --> CATE

E os pacientes de baixo risco e risco intermediário? O que eu faço com eles? Coloque DAC no cabeçalho da consulta e ofereça tratamento clínico otimizado. Por ora, sem indicação de CATE.

Dica importante: outra forma rápida e útil de estratificação de risco é a fração de ejeção. Como em outras patologias da Cardiologia, disfunção cardíaca é marcador de mau prognóstico!

Leitura sugerida:

- 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003. Disponível aqui

Como saber a polaridade do QRS na avaliação das taquicardias ?

Figura 1

Foto 2

Na abordagem das taquicardias do QRS largo é muito comum ficarmos na dúvida de qual a real polaridade de um QRS, que muitas vezes encontra-se em apresentações bizarras. A determinação dessa polaridade, tem implicações diagnósticas importantes, haja vista que utilizamos a morfologia das ondas nos diversos critérios diagnósticos para diferenciar uma Taquicardia de origem ventricular x Taquicardia supraventricular com condução aberrante.

A forma para fazer isso é bastante simples: basta que você veja para que sentido esta apontado o ângulo agudo do QRS. A direção do ângulo representa a direção vetorial do QRS resultante, por isso, tomando o exemplo da figura 1, podemos ver que o angulo do QRS agudo é voltado para 'baixo'. Portanto, em V1,V2 (ampliado) e V3 temos complexos de padrão qS ( 'negativos').

Já no exemplo da figura 2, logo abaixo, observando também em V1, V2 (ampliado) e V3, podemos notar que o ângulo agudo formado aponta para cima, portanto estamos diante de um R puro com entalhe ('positivos').

Desafio de ECG 5 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico e conduta inicial ?

Você está de plantão no PS quando dá entrada um paciente relatando mal estar-geral. Ao exame, paciente algo confuso e agitado, queixando-se de náuseas e 1 episódio de vômito. Havia acabado de fazer um ECG e o próprio técnico do eletro resolveu trazê-lo para sala de emergência.

Abaixo veja os traçados do ECG de 12 derivações, bem como a visão do monitor.

Qual diagnóstico eletrocardiográfico e conduta inicial ?

Fotos 1,2 e vídeo: arquivo pessoal Daniel Valente Batista

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio

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Desafio de ECG - Caso 4 - Comentário - Veja o ECG clicando aqui

No vídeo postado na semana passada temos um sinal característico da taquicardia por reentrada nodal - sinal de "frogging". Este sinal advém da contração atrial contra uma válvula tricúspide fechada formando ondas a em canhão que são visíveis nas veias jugulares do paciente ( pulsações jugulares). No atendimento ambulatorial de pacientes com taquicardia supraventricular prévia revertida em pronto-socorro a caracterização na anamnese de episódios de "frogging" sugere que a taquicardia seja uma taquicardia por reentrada nodal ( muitas vezes estes pacientes passam em consulta sem o ECG da crise ). A visualização do "frogging" por alguém é ainda mais específico do que a queixa pelo paciente de palpitações no pescoço,  aumenta em 7 vezes o odds ratio da taquicardia ser uma TRN típica !

Retirado de "Test Characteristics of Neck Fullness and Witnessed Neck Pulsations in the Diagnosis of Typical AV Nodal Reentrant Tachycardia". Percentual de pacientes com queixa de palpitações cervicais ( 3 colunas da esquerda) de acordo com a etiologia da taquiarritimia ( FA e Flutter / TRN Tipica / Outras). Observe que a visualização do "frogging" aumenta em muito a probabilidade da taquiarritmia ser uma TRN. Disponível aqui

DIAGNÓSTICO ELETROCARDIOGRÁFICO

Estamos diante de um ECG de uma taquiarritmia com QRS estreito, RR regular com onda P de difícil visualização - possibilidade de p estar no segmento ST ?Como diagnóstico diferencial temos: Taquicardia por reentrada nodal (TRN), Taquicardia atrioventricular (TAV), Taquicardia Atrial, Flutter Atrial e Taquicardia juncional. Assumindo a P como a deflexão dentro da porção ascendente da onda S ou o r' de V1 temos um RP extremamente curto ( < 90 msec) e sugestivo de TRN. Após a manobra vagal o paciente apresentou reversão do ritmo para sinusal ( com um batimento de fusão entre a TRN e o retorno do ritmo para sinusal). Um ponte importante para ser destacado é o fato de que, diante de uma taquicardia com QRS estreito, RR regular a conduta a ser adotada é sempre a mesma diante da dúvida diagnóstica: realização de manobra vagal para causar inibição do nó atrio-ventricular, terminando a taquiarritmia se o circuito envolve o nó AV ou facilitar o diagnóstico etiológico da taquiarritmia através da diminuição da frequência ventricular

Algoritmo para o diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS estreito. Retirado de  2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society - in press disponível aqui

O que é a taquicardia por reentrada nodal ? Trata-se da taquicardia supraventricular mais comum em adultos. O príncipio básico da TRN advém da teoria de dupla via de condução nodal, uma via com condução rápida e período refratário longo ( período refratário - período em que um estímulo causa um potencial de ação/despolarização ) e uma via com condução lenta e período refratário curto. Diante de uma extrasístole atrial, o estímulo chega ao nó atrio-ventricular e encontra a via rápida ( que é a via de condução preferencial do estímulo na maioria das vezes) no seu período refratário e então o estímulo somente é conduzido pela via lenta por alguns milisegundos, causando despolarização ventricular e reentrada do estímulo pela via de condução rápida levando a despolarização atrial ( vide figura)

Ilustração da dupla via de condução nodal. Em A temos a condução do estímulo atrial para os ventrículos pela via rápida ( note o intervalo PR de 0,16). Em B a condução do estímulo pela via lenta ( intervalo PR 0,24). Em C o estímulo conduzido pela via lenta para os ventrículos (condução anterógrada) ( intervalo PR 0,28) e pela via rápida para os átrios ( condução retrógrada) pela reentrada nodal ( formando onda p negativa no ECG de superfície) note que não ocorre uma taquicardia por reentrada nodal pois o estímulo que retorna aos átrios pela via rápida encontra a via lenta em seu período refratário não perpetuando desta maneira a reentrada do circuito. Em D temos o mecanismo da taquicardia por reentrada nodal - desta vez o estímulo que "sobe" pela via rápida despolariza a via lenta e perpetua a reentrada do circuito. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístole atrial que encontra a via rápida em periodo refratário absoluto ( isto é - não conduz o impulso / não gera potencial de ação) e a via lenta em período refratário relativo  (causando  lentificação na condução do impulso)

Existem três tipos de Taquicardia por reentrada nodal, classificadas de acordo com a velocidade de condução das vias e tipo de via que conduz o impulso para os ventrículos ( dita condução anterógrada) e para os átrios (condução retrógrada), respectivamente.

TRN Típica

1) Lenta-Rápida: forma mais comum (cerca de 80%), denominada TRN típica, representada conforme a figura acima. O estímulo que despolariza os ventrículos desce pela via lenta e o estímulo atrial pela via rápida. Por esta fisiologia a onda p acaba ficando muito próxima ao QRS - assim o intervalo RP fica curto e a onda ou fica "escondida" dentro do QRS ( pela maior voltagem) ou aparece ao término deste - formando as ondas "pseudo s" nas derivações inferiores ( D2/D3 e aVF) e "pseudo R' " em V1. A afirmação de o que o s nas derivações inferiores o R em V1 são a onda p retrógrada portanto "pseudoondas" só pode ser feita com base na comparação com o ECG de base em ritmo sinusal e na maioria dos casos não são visualizadas ( isto é - por mais que o ECG da crise sugira um pseudoS e pseudoR você só terá certeza após reversão da arritmia e realização de outro ECG! Dai a importância de se documentar o ECG pré e pós reversão e orientar que o paciente tenha sempre seu 'ECG basal' ao alcance, seja em maneira física ou em arquivo de mídia )

TRN Atípicas ( <20% dos casos)

2) Rápida-Lenta: o estímulo que despolariza os ventrículos ( via anterógrada) desce pela via rápida e o que despolariza os átrios pela via lenta (via retrógrada). O intervalo RP fica longo e a onda p fica longe do QRS. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístole ventricular.

3) Lenta-Lenta: tanto a condução anterógrada com retrógrada ocorrem por vias lentas, por isto a FC da TRN costuma ser lenta ( por volta de 100 bpm) e pode ser confundida com taquicardia juncional pelo eletrocardiograma

Manobra vagal: a manobra acaba pode terminar a taquiarritmia pois o aumento do tônus vagal causa uma lentificação da velocidade de condução no nó atriventricular, causando um bloqueio na condução anterógrada e término da arritmia. 

Por fim, segue o eletrocardiograma do paciente durante a realização de manobra vagal:

Note que a primeiro batimento após reversão da taquiarritmia foi um batimento de fusão ( parte da despolarização ventricular proveniente de um escape ventricular e parte do ritmo sinusal). Comparando a morfologia dos QRS durante a TRN em ritmo sinusal conseguimos identificar que a onda r em V1 tratava-se da onda p (pseudoR), nas derivações inferiores não consegue-se identificar com acurácia a onda p. 

Leitura recomendada:

1- 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259

2- Supraventricular Tachycardia

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp051145

3-  Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia

http://circ.ahajournals.org/content/122/8/831.full.pdf+html

4- Test Characteristics of Neck Fullness and Witnessed Neck Pulsations in the Diagnosis of Typical AV Nodal Reentrant Tachycardia

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3200305/pdf/nihms319317.pdf