FV / TV refratária no cenário pré-hospitalar: Amiodarona, Lidocaína ou nada?

As novas diretrizes do ACLS, lançadas em 2015, apontam que no caso de FV/TV refratária a primeira desfibrilação, pode-se fazer uso de droga antiarrítmica, notadamente a amiodarona, em uma sequência intercalada com epinefrina 1 mg.

Contudo, assim como muitas das recomendações vigentes no ACLS, há um  'gap' entre o que se é preconizado e a real evidência científica.

Em estudo recente publicado no NEJM, Kudenchuk e cols expuseram os resultados do maior estudo já realizado sobre o tema. Eles avaliaram, em contexto de PCR extra-hospitalar, o uso da amiodarona, lidocaína ou placebo em relação a taxa de sobrevivência hospitalar (desfecho primário) e desfecho neurológico utilizando o escore de Rankin (desfecho secundário). 

O trabalho ocorreu entre 2012 - 2015 incluindo cerca de 3000 pacientes que tivessem  > 18 anos, com PCR EXTRA-HOSPITALAR não relacionada a trauma em ritmo de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, fossem refratários a primeira desfibrilação e tivessem acesso IV ou Intra-ósseo para infusão de medicação.

A única diferença entre os grupos seria na droga a ser administrada, ou seja, amiodarona, lidocaína ou placebo. O restante do tratamento seguia as diretrizes preconizadas nas diretrizes do ACLS vigentes na época do estudo. 

Em relação a formulação da amiodarona utilizada no estudo, já foi selecionada a formulação da Nexterone (Baxter Healthcare), que não cursa com efeito hipotensivo.

As doses utilizadas foram:

- Amiodarona: 300 mg + 150 mg

- Lidocaína: 180 mg + 60 mg

- Placebo: solução salina

Os pacientes eram então levados aos Hospitais de referência da região e tinham seu atendimento continuado de acordo com o padrão habitual dos serviços.

Os principais grupos pré-especificados foram:

- Em relação a quem presenciou o início do evento: populares, equipe de saúde ou ninguém.

- Quem recebeu ou não-RCP no local antes da equipe de saúde

- Local em que ocorreu o evento: público ou privado

- Tempo de chegada da equipe de saúde: < 15 ou >15 min 

- Via de administração da droga: EV ou IO

Tabela 1 -  mostrando idade média de 63 anos, em sua maioria homens (80%), com uma alta reanimação iniciada no pré-hospitalar (60%!!) e um tempo de chegada do serviço pré-hospitalar razoável, em torno de 5,8 min. Dados que ainda fogem muito da nossa realidade nacional. 

RESULTADOS

A tabela 3 - logo abaixo, aponto os principais resultados do trabalho. Em relação ao desfecho primário - quem conseguiu sobreviver a internação hospitalar - não houve diferença em nenhum dos grupos princiapis. Também não houve benefício no desfecho secundário - status de sequela neurológico. Onde se conseguiu mostrar alguma diferença entre os grupos foi na probabilidade de ser admitido no hospital após a PCR extra-hospitalar - tanto a adrenalina quanto lidocaina foram melhores que o placebo - e em relação ao retorno a circulação espontanea na admissão a emergência, nesse caso apenas a lidocaína foi melhor que o placebo (p<0,01), mas são análises secundárias que, em vista do resultado final, ficam em segundo plano. 

                                                              Tabela 3 - Desfecho primário e secundário


De todos os subgrupos pré-estabelecidos, apenas em 1 cenário se mostrou benefício do uso de drogas antiarrítmicas para TV refratária: quando a PCR foi presenciada por testemunhas, tanto por pessoas de serviço de saúde ou leigos. Nesse cenário, tanto o uso da amiodarona quanto lidocaína foram melhores que o placebo. Nos que tiveram PCR não presenciada e, consequentemente, maior tempo até início dos trabalhos de RCP o uso das drogas não fez diferença. 

              Tabela 4 - Resultado de subgrupo em relação a PCR testemunhada ou não. Disponível no apêndice suplementar.

Possíveis explicações em relação a ausência de benefício são apontadas pelos próprios autores:

1) A média de tempo para administração da droga após a PCR foi de 19 min. Nessa fase, prepondera a fase hemodinâmica da PCR. A fase elétrica, onde talvez seja a que irá se beneficiar da administração da amiodarona, é muito mais precoce e usualmente ocupa os primeiros 3-4 min pós-PCR, seguida da fase hemodinâmica. Talvez em uma parada que tenha sido rapidamente assistida ( cenário intra-hospitalar ) e a dose do antiarrítmico seja administrada mais precocemente ainda haja espaço para tal prática.

2) Pode ter ocorrido algum viés em relação aos cuidados hospitalares dos centros para onde os doentes foram levados, uma vez que não houve uma padronização de cuidado entre estas instituições. Contudo, isso é pouco provável de justificar os achados uma vez que outros parâmetros, tais como: número de cateterismos e  protocolos de hipotermia não diferiram entre os grupos. 

3) Devido a discordâncias entre a sobrevivência do grupo placebo x amiodarona 'in vivo' x previamente calculado pode ter demonstrado que pode ter faltado poder ao estudo para encontrar, de fato, diferença significativa entre os grupos.

Finalizando, não houve diferença entre amiodarona, lidocaína ou placebo no cenário estudado. Talvez em pacientes que tenham PCR presenciada ainda se tenha espaço para a administração dessas drogas para FV/TV refratária. Mais que investir em novas drogas, gastar dinheiro ensinando a população leiga a reconhecer a PCR e iniciar as medidas do BLS parece continuar a ser um dos maiores investimentos em saúde pública.

Provavelmente, esse estudo impactará em novas recomendações do ACLS em relação ao cenário proposto. 

Não se deve extrapolar esses achados para quadros de FV/TV presenciadas no intra-hospitalar.

Leitura sugerida

1) Out-of-Hospital Cardiac Arrest — Are Drugs Ever the Answer?.Jose A. Joglar, M.D., and Richard L. Page, M.D. This article was published on April 4, 2016, at NEJM.org. Disponível aqui

2) Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. P.J. Kudenchuk e cols. April 4, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1514204. Disponível aqui

ACLS 2015: Adeus definitivo a vasopressina ?

Quando as atualizações das diretrizes do ACLS ( Advanced Cardiovascular Life Support ) foram publicadas no Circulation no final de 2015, uma verdadeira caça ao tesouro se realizou para documentar quais as grandes novidades em relação as recomendações feitas em 2010.

Uma das que mais chamou atenção foi a 'Retirada da Vasopressina 40 UI como análago a primeira ou segunda dose de Epinefrina 1 mg, quando indicada'.

Muitos falaram do 'fim da vasopressina'. Mas será que é isso mesmo ?

O primeiro ponto a se destacar é que, de fato, a retirada da droga nesse cenário se deve não a inadequação da mesma, mas sim para fins de simplificação do algoritmo ( uma vez que cada vez mais vem se percebendo que quanto menos coisas para se saber e mais se focar no básico - leia-se compressões torácica de alta qualidade - melhores desfechos serão conseguidos ). Lembrando que até mesmo a evidência para o uso de epinefrina não provém de estudos de alta qualidade.

Retiro trecho do sumário executivo na página S319: '' Vasopressin was removed from the ACLS Cardiac Arrest Algorithm as a vasopressor theraphy in recognition of equivalance of the effect with other avaliable interventions (eg, epinephrine). This modification valued to SIMPLICITY of approach toward cardiac arrest when 2 THERAPIES WERE FOUND TO BE EQUIVALENT''.

O segundo é que a mesma diretriz que afasta a droga de maneira isolada no manejo avançado a parada cardiorespiratória, introduz o conceito de uso potencial da mesma na chamada associação VEA ( Vasopressina / Esteróides / Adrenalina ) no atendimento da PCR e nos cuidados pós-PCR para pacientes submetidos a PCR intra-hospitalar.

A evidência para essa indicação provém sobretudo do autor grego Mentzelolopoulos e seus colaboradores em estudo publicado no JAMA, em 2013. Sob o título Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. A Randomized Clinical Trial, o autor avaliou 268 pacientes de 3 Hospitais Gregos submetidos a PCR intra-hospitalar entre 2008-2010, os dividindo em 2 grupos:

1) Grupo VEA ( originalmente 'VES' ): onde os doentes receberiam no 1 ciclo metilprednisolona 40 mg + epinefrina 1 mg + vasopressina 20 UI e, nos demais ciclos, a cada 3 minutos, associação de epinefrina 1 mg + Vasopressina 20 UI, até um máximo de 5 ciclos. Após, havendo retorno a circulação espontânea (RCE), os mesmos receberiam hidrocortisona 300 mg/d por 7 dias.

2) Grupo Controle: onde os doentes receberiam epinefrina 1 mg + 2 ampolas de placebo ( substituindo a metilprednisolina + vasopressina) no primeiro ciclo de medicações e, nos demais ciclos, a cada 3 minutos, associação de epinefrina 1 mg + solução salina. Havendo RCE, os mesmo recebiam salina simbolizando a comparação de placebo com a hidrocortisona.

O desfecho primário seria o RCE por 20 ou mais e a sobrevida na alta hospitalar com uma boa capacidade neurológica, utilizando a Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category 1 ou 2. Onde, de maneira resumida, 1 paciente com boa capacidade neurológica, 2 com prejuízo moderado, 3 grave, 4 coma e 5 estado vegetativo.

Esse autor incluiu todos os ritmos de parada em seu estudo, com óbvio predomínio dos ritmos não-chocáveis, sobretudo assistolia ( 70%), uma vez que esses são bem mais prevalentes na parada intra x extra-hospitalar, motivo pelo qual, dentro do hospital, é muito mais saudável se trabalhar com a prevenção de PCR e detecção precoce de sinais de alarme pré-PCR, que é bastante enfatizado nas novas diretrizes do ACLS e já é uma prática cada vez mais comuns através dos time de resposta rápida, cada vez mais presentes.

Veja a tabela 1 e 2 abaixo:

A conclusão do estudo foi que a associação de VEA resultou em maior probabilidade de estar vivo ao final da internação associado a um melhor prognóstico neurológico na população estudo quando comparado ao uso isolado de epinefrina ( veja tabela abaixo ):

Obviamente que esse foi apenas 1 estudo com amostra pequena e que necessita de outros estudos randomizados controlados com maior N para que possamos dar maior peso a essa associação medicamentosa no contexto da PCR. Além do que, a amostra da população não permite análises para desfecho em longo prazo, que são tão ou mais importantes do que a própria mortalidade intra-hospitalar.

De qualquer forma, fica o aviso: a vasopressina ainda vive...e seu uso associado a corticóide e epinefrina, pelas diretrizes do ACLS 2015, PODE SER CONSIDERADO em pacientes submetidos a PCR inter-hospitalar.

'' As a result of this study, in IHCA ( Intra-Hospitalar Cardiac Arrest ), the combination of intra-arrest vasopressin, epinephrine, and methylprednisolone and postarrest hydrocortisone as described by Mentzelopoulos et al may be considered; however, further studies are need before the routine use of this therapeutic strategy can be recommended ( Class IIb, LOE C-LD)''.

Mais estudos serão necessários para consolidar ou refutar essa associação medicamentosa.

Leitura sugerida:

Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al. Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA.2013;310(3):270-279. doi:10.1001/jama.2013.7832. Disponível aqui

Sumário executivo ACLS 2015. Disponível aqui

10 conceitos errados que você tinha sobre coronariopatia crônica e ninguém nunca te falou

No âmbito da coronariopatia crônica alguns conceitos são mal interpretados ao longo da nossa formação. Mesmo cardiologistas experientes possuem idéias distorcidas sobre situações comuns e, por isso, podem realizar condutas não embasadas a luz do conhecimento científico atual.

Apresentamos aqui algumas das quais consideramos importantes de conhecimento geral, sobretudo aos clínicos e cardiologistas em formação quando abordando doentes com doença coronária crônica:

1) Em um contexto de tratamento de re-estenose intra-stent surge a seguinte linha de pensamento:  ''  Uma vez que esse paciente teve estenose intra-stent irei manter a dupla anti-agregação (DAPT) por tempo indeterminado a fim de evitar esse complicação''

Não confunda alhos com bugalhos! Trombose é uma coisa e re-estenose é outra.  A trombose ocorre em uma fase precoce e está relacionada ao contato do stent em si, que funciona como um corpo estranho e gera inflamação local e aumento de reatividade plaquetária. O risco de trombose diminui a medida que ocorre a re-endotelização da superfície do stent, que leva em torno de 30 dias para o stent convencional e de 6-12 meses para os stents farmacológicos, sendo necessário cada vez menos tempo para as novas gerações de stent, alguns falando em 3 meses.

A re-estenose ocorre em um contexto de que a 'inflamação' gerada pelo corpo estranho intra-vascular pode cursar com uma re-endotelização anormal composta por uma hiperplasia neo-intimal de crescimento errôneo que pode levar a oclusão da luz do stent. Em geral, esse evento tende a ser mais tardio, de a 3 a 6 meses após a colocação do dispositivo.

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos são múltiplos e, muitas vezes, complementares  envolvendo diversos fatores dos quais destacamos:

1) Neoaterosclerose intra-stent  2) Participação de fibroblastos e das células de tecido muscular liso 3) Retração elástica da parede do vaso 4) Remodelamento geométrico constrictivo.

Finalizando:

- A recomendação de dupla anti-agregação plaquetária após a colocação de um stent é para se prevenir a trombose aguda e não para atuar na re-estenose.

Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gru¨ntzig Lecture ESC 2014. European Heart Journal Advance Access published September 28, 2015 Disponível aqui

Byrne RA, Joner M, Alfonso F, Kastrati A. Treatment of in-stent restenosis. In: Bhatt DL, (ed.). Interventional Cardiology: A Companion to Braunwald‘s Heart Disease. Elsevier; 2015



2) ''Stents convencionais são mais seguros que stents farmacológicos em relação a desfecho de trombose aguda de stent, haja vista que a re-endotelização dos mesmos ocorrem mais rapidamente''

Existe uma idéia que o stent convencional ( bare-metal stent - BMS ) pode até não ser 'melhor' em relação aos stents farmacológicos (Drug-eluting stents - DES), mas são mais seguros. Uma metanálise publicada em 2015 no JACC vem para mostrar que esse conceito está errado.

Utilizando dados de 51 estudos que envolveram e torno de 52 mil doentes, observou-se que, para uma média de seguimento de 3,8 anos, todos os DES foram superiores aos BMS e, dentre os DES, os de segunda geração foram melhores que os de primeira em relação a desfechos de segurança e eficácia.

Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. VOL. 65, NO. 23, 2015 ª 2015 BY THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLO GY FOUNDATION ISSN 0735-1097. Disponível aqui

3) '' Doutor, esse paciente tem angina típica a grandes esforços de início há 20 dias. Sendo assim, podemos considerar que ele é portador de Angina Instável. Vamos mandá-lo ao PS ?''

- Para considerarmos um doente com Angina Instável de início recente a sintomatologia do mesmo deve ser limitante. Sendo assim, angina aos grandes esforços, ou seja, CCS tipo I, mesmo que manifestada de há 'pouco tempo', deve ser interpretada no contexto da doença coronária crônica ou Angina Estável. Portanto, não iremos mandar esse doente ao PS. Se a dor convenceu iremos calcular a probabilidade pré-teste de doença coronariana baseado em variáveis que usem a idade, sexo e sintomas para definir seu diagnóstico e prognóstico. Contudo, isso será feito a nível ambulatorial. Veja mais aqui

4) '' Paciente que teve uma Síndrome Coronária Aguda sem supra do ST em 30 de agosto foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica (RVM) em 5 de setembro. Sendo assim, não precisa usar DAPT e basta manter o AAS em longo prazo, uma vez que ele já foi operado''

- A cirurgia de RVM trata apenas as lesões obstrutivas. Sendo assim, doença coronária aterosclerótica como um todo não é alvo dessa modalidade. Paciente que teve SCA com ou sem supra do ST deve receber DAPT por pelo menos 1 ano independente da modalidade terapêutica escolhida.

Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation March 10, 2015 Disponível aqui




5) ''Esse indivíduo é coronariopata e diabético. Sendo assim, vamos submetê-lo a revascularização de maneira mais precoce, pois assim diminuiremos a taxa de eventos cardiovasculares, sobretudo morte e IAM''

Nos indivíduos portadores de diabetes sabe-se que há uma taxa maior de eventos cardiovasculares maiores e mortalidade. Será que nesses indivíduos uma estratégia inicial mais agressiva consegueria diminuir a mortalidade nesse cenário ?

O estudo BARI 2D avaliou 2368 indivíduos diabéticos coronariopatas (todos com registro angiográfico de lesão) para uma estratégia de revascularização inicial ( fosse por ICP ou RVM) + tratamento médico otimizado (TMO) x TMO. Obviamente, excluídas lesões de tronco de coronária, pacientes sintomáticos CCS III e IV ou que tivessem feito cirurgia de RVM ou ICP nos últimos 12 meses.

Lógico que os paciente inicialmente alocados para TMO poderiam ser submetidos a algum tipo de revascularização se houve piora dos sintomas clínicos ou síndrome coronariana aguda. De fato, esse 'cross-over' ocorreu em cerca de 40% dos pacientes, mas cerca de 60% dos doentes não tiveram necessidade de serem submetidos a procedimentos extras sem prejuízo em relação a seus desfechos clínicos.

A grande mensagem desse estudo em relação ao manejo da coronariopatia na população diabética foi: tentar um TMO inicialmente no paciente diabético e partir para revascularização apenas quando guiada por sintomas teve o mesmo efeito que já partir de cara para tratamento invasivo. Portanto, o tratamento clínico como primeira opção nesses grupos é aceitável.

A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease The BARI 2D Study Group*N Eng J Med 360;24 nejm.org june 11, 2009  Disponível aqui

6) '' Professor, mas o senhor vai deixar esse paciente SÓ em tratamento clínico? ''

- A ÚNICA terapia que efetivamente trata a doença coronariana em toda sua extensão é o tratamento medicamentoso. Lembre-se: a revascularização, cirúrgica ou percutânea, trata apenas aquela(s) lesão (ões) específica(s) para(s) qual(is) se direciona. O uso já bem conceituado de AAS, estatinas e, quando indicados,  beta-bloqueadores e iECAS / BRA conseguem diminuir a mortalidade do doente. Alívio sintomático pode ser conseguindo com outras medicações adjuvantes, sobretudo bloqueadores de canais de cálcio, nitratos e novas opções no mercado que atuam no metabolismo celular, como a trimetazidina. Além disso, o tratamento médico otimizado ( TMO ) deve ser instituído para todos os pacientes.

Por isso, não pense que deixar o paciente em TMO é 'não fazer nada pelo doente'. Muito pelo contrário, tratar a doença clinicamente requer acompanhamento cuidadoso e frequente, certamente de uma maneira mais próxima ao doente!

7) '' Doutor, este paciente tem doença arterial coronariana ( DAC ) estabelecida descoberta após um IAM há 6 anos. Função Ventricular boa. Sem angina. Queria colocar Atenolol para otimização medicamentosa, uma vez que todo 'coronariopata' precisa de BB para diminuir mortalidade''

- Os beta-bloqueadores só mostraram redução de mortalidade na doença coronária em dois cenários:

1) No período após infarto agudo do miocárdio e mesmo assim apenas nos primeiros anos. Em geral, o benefício é maior do uso no primeiro ano e extende-se até por volta do 3 ano. Após esse período, na ausência de angina ou outra indicação ao uso de beta-bloqueador, o mesmo poderia ser descontinuado.

2) Naqueles doentes em que há disfunção ventricular. Nessa situação, é indicação clássica do uso de beta-bloqueadores indefinidamente, a menos que haja contra-indicações.

Fora dessas indicações, o uso de beta-bloqueadores se faz útil no controle de sintomas anginosos. Sendo assim, o paciente ilustrado não é candidato ao uso de beta-bloqueador, seja para diminuir mortalidade ( IAM > 3 anos e sem disfunção ventricular ), tampouco para redução de sintomas, uma vez que não tem angina

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Disponível aqui

Beta Blocker Use After Acute Myocardial Infarction in the Patient with Normal Systolic Function: When is it “Ok” to Discontinue? Disponível aqui



8) '' Se a cintilografia deu negativa é porque ele não tem doença coronariana''

- Já abordamos a investigação da angina estável em outro post, mas nunca é demais relembrar. Antes de se pedir um teste para investigação de isquemia, deve-se considerar a probabilidade pré-teste do doente. Se a dor te convence e a probabilidade seja alta: > 85%, a ausência de alterações sugestivas de isquemia em uma prova não invasiva ( cintilografia, ecocardiograma ou teste ergométrico) não significa que o doente não tem doença coronariana, mas apenas que o acometimento coronariano é de baixo risco, ou seja, esse doente tem baixa probabilidade ( < 1%) de infarto ou morte em 1 ano.

Além disso, lembre que os testes não invasivos podem apresentar falsos negativos em relação a seu resultado. Sendo assim, sempre que for analisar um resultado de exame questione: 'Será que consigo confiar nesse resultado ?'. Quando há dúvida em relação a qualidade do exame avalie a necessidade de um segundo exame mais contundente para lhe tirar a dúvida.

Com diria nosso chefe Dr Eduardo Lima, existe o 'fardo do diagnóstico da DAC'. Quando coloco um #DAC na cabeçalho do prontuário desse paciente estou dizendo que ele ganhará AAS / Estatina e outras drogas voltadas para seu tratamento clínico, além de toda uma repercussão psicológica do 'estigma de ser coronariano'.

Por isso nunca esqueça: teste de prova isquêmica negativa não significa ausência de doença coronária em todas as situações.

Observe na figura abaixo o algoritmo sugerido pelo ESC 2013. Note que os exames são pedidos conforme a probabilidade pré-teste do doente e sempre que se tiver dúvida, parte-se para uma segunda modalidade afim de complementar o exame prévio.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Disponível aqui



9) ''Sempre indicamos procedimento de revascularização para que possamos diminuir a mortalidade dos doentes ''

- Há duas indicações para se indicar uma revascularização de um doente:

1) Para aumentar sua sobrevida ( melhorar prognóstico )
2) Para controle de sintomas, sem necessariamente ganho de sobrevida.

Sendo assim, tenha em mente qual é a indicação do seu procedimento. Em muitas situações, a sua intervenção irá proporcionar melhora de sintomas e ganho em qualidade de vida do seu doente, mas sem alteração em relação a mortalidade.

Indicar revascularização pra melhorar sintomas não é BOBAGEM! Lembre-se:o paciente não quer só viver mais, ele quer viver bem! 

Contudo, você deve saber qual ganho esperado com sua indicação para que possa argumentar ao doente os motivos que o levam a optar por determinada estratégia. Veja na tabela abaixo as principais recomendações sugeridas pelo ESC 2013.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Disponível aqui


10) Quando decidindo junto a equipe qual melhor estratégia em relação ao uso de Circulação Extra-Corpórea na Cirurgia de RVM alguém solta a seguinte pérola: '' É melhor fazermos sem CEC, haja vista que ele é idoso e o uso de CEC aumento o risco de AVC''

Grandes estudos comparando cirurgias de RVM com e sem o uso de CEC são contundentes em mostrar que a taxa de AVC no trans e peri-operatório em curto e médio prazo é semelhante para as duas abordagens. Inclusive, o estudo MASS III, realizado no INCOR, seguiu um grupo de doentes e ao fim de 5 anos e não demostrou diferença entre os grupos para esse desfecho.

Um dos mais contudentes a esse respeito foi o estudo publicado pelo grupo GOP CABE em 2013 no NEJM, que comparou apenas indivíduos idosos maiores de 75 anos submetidos a Cirurgia de RVM com x sem CEC e não mostrou diferenças em relação a AVC em 30 dias e 12 meses de seguimento.

Obviamente, situações onde observa-se uma aorta ascendente extremamente calcificada, quando optado por cirurgia, deve-se preferir a modalidade sem CEC.

Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days.N Eng J Med  366;16 april 19, 2012. CORONARY groups Disponível aqui

Effects of Off-Pump and On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 1 Year. N Eng J Med  368;13 march 28, 2013 Disponível aqui

Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients. N Eng J Med  368;13 march 28, 2013. GOP CABE Stuby Group Disponível aqui

Five-Year Follow-Up of a Randomized Comparison Between Off-Pump and On-Pump Stable Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting. The MASS III Trial Disponível aqui

Uso de dabigatrana antes e após cardioversão do paciente portador de FA é efetivo ?

Uma vez optado por se realizar uma Cardioversão (CV), química ou elétrica, para tentar restaurar o ritmo sinusal em paciente portador de Fibrilação Atrial (FA) a preocupação em relação ao desenvolvimento de episódios de tromboembolismo é grande.

De maneira clássica, em pacientes ambulatoriais, utiliza-se a anticoagulação com Varfarina e, uma vez que o paciente tenha 3 valores semanais consecutivos de INR na faixa adequada entre 2-3, procede-se a cardioversão. Mesmo assim, o risco de evento tromboembólico não é totalmente abolido, ficando em uma taxa de 0,5-1%, sobretudo nas primeiras 2 semanas após o procedimento.

A pergunta a ser respondida é: os Anticoagulantes Orais Diretos ( antigamente chamados de Novos Anticoagulantes - NOACs) também seriam efetivos na prevenção de eventos tromboembólicos após CV. 

O grande interesse em avaliar isso é pelo fato de que esses fármacos, por sua maior estabilidade, conseguem manter um nível de anticoagulação adequado sem necessidade de se monitorar nenhum exame e, assim, o tempo necessário para se realizar a cardioversão seria mais previsível, haja vista que atingir as 3 semanas de TP na faixa em alguns pacientes pode ser demorado e, assim, a cardioversão acaba sendo prorrogada por mais tempo do que o planejado ( média de 3 meses!)

Na tentativa de se responder essa questão o estudo 'Is one month treatment with dabigatran before

  cardioversion of atrial fibrillation sufficient to prevent thromboembolism?' foi elaborado.

Trata-se de estudo sueco publicado na Europace em 2015, onde cidadãos suecos com FA ou Flutter> 48 h que utilizando dabigatrana antes e após a cardioversão, entre 2012-2014, foram analisados e os seus dados comparados a uma população controle, entre 2012-2013, que fez o mesmo procedimento na vigência de Varfarina, até então a terapia padrão.

Foram alocados 631 pacientes. dos quais 61 já estavam em uso do dabigatrana, enquanto os outros eram virgens de tratamento.

No grupo da Varfarina, foram avaliados 166 doentes.

As características desses doentes encontram-se abaixo:

No grupo de pacientes virgens de tratamento ( 570 doentes ), foram feitas 705 cardioversões (CV), uma vez que 121 deles foram submetidos a mais de um procedimento. Noventa e um por centro desses doentes tiveram sucesso em se atingir o ritmo sinusal. 

A média de tempo entre o início da dabigatrana e a CV foi de 32 ± 15,3 dias. No grupo da Varfarina, a média foi de 74 dias.

Ecocardiograma Transesofágico foi feito raramente nesses doentes ( não foi fornecida o número exato de pacientes!)

A incidência de eventos tromboembólicos em 30 dias foi de apenas de 3 pacientes, ou seja, 0,51% ( considerando todos os doentes). Se considerarmos apenas o grupo virgem de tratamento, a incidência foi de 0,53%. Todos os 3 eventos foram acidentes vasculares cerebrais do tipo isquêmico.

No grupo da Varfarina, evento tromboembólico - um ataque isquêmico transitório - ocorreu em 1 paciente, resultando em taxa de 0,6%.

A título de comparação, em um dos primeiros estudos avaliando a eficácia de anticoagulação nesse cenário, em 1969, a taxa de evento tromboembólico em indivíduos que não fizeram uso de nenhum anticoagulante foi tão alto quanto 7%.

MENSAGEM FINAL:

- A dabigatrana demonstra segurança na prevenção de eventos embólicos pós CV para pacientes com FA / Flutter há mais de 48 h

- 4 semanas de anticoagulação pré e pós CV parece ser um tempo adequado para os doentes, inclusive aqueles que eram virgens de tratamento anticoagulante.

- O tempo para se realizar a CV, uma vez indicado, é bem menor em comparação a Varfarina.

- A maioria dos pacientes (90%) utilizou dose de 150 mg 2xd. Portanto, não se sabe se podemos extrapolar esses resultados para pacientes com doses menores.

- O maior uso e novos estudos clínicos tenderão a consolidar ainda mais esse resultado, sobretudo com maior N de pacientes.

Leitura sugerida:

 A.-K. Johansson e cols. Is one month treatment with dabigatran before cardioversion of atrial  fibrillation sufficient to prevent thromboembolism? Europace Advance Access published May 27,  2015. Disponível aqui

CHRISTOPHER J. BJERKELUND, M.D., F.A.C.C. and OTTO M. ORNING, M.D. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. VOLUME 23, FEBRUARY 1969. The American Journal of Cardiology. Disponível aqui

Ryman J, Frick M, Frykman V, Rosenqvist M. Duration of warfarin sodium therapy prior to electrical cardioversion of atrial fibrillation.J Intern Med 2003; 253 :76 – 80

Tratamento Clínico Otimizado x Revascularização inicial em pacientes isquemia moderada/severa: há uma resposta certa para todos os doentes ?

Fonte: http://www.shutterstock.com/pt/pic.mhtml?irgwc=1&utm_campaign=Pixabay&utm_source=44814&&tpl=44814-43068&id=161737835&utm_medium=Affiliate

No final desse mês de novembro, o Journal of  the American College of Cardiology (JACC) lançou um artigo de revisão de um tema para lá de polêmico no contexto da doença coronariana crônica.

Afinal, qual a melhor estratégia a se seguir em relação ao manejo do paciente que se apresenta com isquemia moderada/importante em exames de estratificação não-funcional.

Essa é uma pergunta que atormenta todo cardiologista clínico antes de deitar na cama e dormir.

As duas estratégias em foco na literatura são (na ausência de sintomas limitantes, evento coronariano agudo ou quadro de disfunção ventricular grave com sintomas de IC ) as seguintes:

1) Iniciar tratamento medicamentoso otimizado (TMO), incluindo drogas modificadoras de doença AAS, estatinas, iECA / BRA e anti-anginosas, e seguir o paciente clinicamente

2) Já partir para uma proposta de revascularização do miocárdio, seja por tratamento percutâneo(ICP) ou revascularização do miocárdio (RVM), associado ao TMO.

Atualmente, há uma vasta gama de produções científicas que parecem respaldar as duas condutas de maneira que a situação chegou a um 'equipoise', ou seja, uma  amparente equivalência entre as duas condutas. Sendo assim, deveriamos levar em conta uma série de fatores para definir, de maneira não cartesiana, qual caminho a se seguir. Esse é um dilema parecido com a questão da fibrilação: controle do ritmo ou da frequência cardíaca, que abordamos previamente aqui.

O artigo é dividido em duas partes de maneira que em cada uma delas os autores se propõem a atuar como 'advogados' que cada estratégia e recomendam de maneira firme que, sobretudo naqueles que 'já tem aquele velha opinião formada sobre tudo', leiam com atenção os motivos defendidos pela vertente de pensamento oposta.

A impressão final é de que somente a individualização de tratamento é que guiaria o melhor caminho a se traçar. 

De maneira resumida, o artigo tenta ponderar algumas situações que favoreceriam uma ou outra estratégia e que tomamos a liberdade de traduzir, adaptar e expor abaixo:

FAVORECE  REVASCULARIZAÇÃO DE ROTINA INICIAL

1) Há uma correlação de isquemia e subsequente morte ou infarto.

2) Revascularizar o doente acaba por diminuir a isquemia de maneira mais contundente que o tratamento clínico otimizado

3) Vários estudos observacionais de larga escala e alguns randomizados demonstraram uma diminuição da taxa de infarto e morte nos grupos que eram revascularizados em comparação aos de TMO.

4) Tanto a ICP quanto a RVM são métodos em contínua evolução, de maneira que o arsenal tecnológico atual tem maior poder em redução de isquemia e diminuição de morte e IAM em relação as técnicas estudadas previamente.

5) Praticamente todos os estudos comparando RV x TMO mostraram que a revascularização reduz de maneira mais eficiente os quadros de angina e melhoram a qualidade de vida durante os anos. As curvas de tendência em relação aos sintomas acabam se igualando no grupos graças em grande parte ao grande 'cross-over' que se tem entre as estratégias, ou seja, ao passar dos anos, muitos do 'braço TMO' acabam sendo submetidos a revascularização por piora de sintomas.

6) A adesão medicamentosa pode ser difícil e muitos pacientes irão optar por se submeter a uma revasculatização com objetivo de alívio de sintomas mais rápido e  reduzir o número de medicações com objetivo apenas de alívio sintomático. Portanto, leve em consideração a opinião do doente. 

7) Realizar a RV não significa abandonar o TMO, mas sim facilitar a adesão medicamentosa do doente através da diminuição de algumas medicações. Além disso, para alguns, ser submetido a um procedimento médico pode servir como um 'divisor de águas' que irá contribuir, também, para um reforço nas mudanças de estilo de vida a serem tomadas.

FAVORECE O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO OTIMIZADO INICIAL

1) O TMO faz parte do tratamento de TODO o paciente com doença coronária crônica, independente de ser ou não feita a revascularização, pois as medicações/mudanças no estilo de vida são redutores de mortalidade e infarto. Temos de entender que a revascularização é uma opção a mais para o tratamento anginoso em casos refratários, mas não a substitui. Portanto, mesmo quem é submetido uma ICP ou RVM, deve manter seu tratamento clínico.

2) Os estudos mais recentes, já a luz do tratamento atual envolvendo AAS, estatinas, iECA/BRA e beta-bloqueadores, falham em conseguir mostrar link claro entre o tratamento invasivo e uma redução em desfechos 'fortes', ou seja, morte e IAM.

3) A ICP, método de revascularização mais frequente, falha em conseguir mostrar benefício em relação a aumentar sobrevida nos trabalhos feitos no contexto de doença coronariana estável.

4) Novas modalidades de tratamento, como dupla anti-agregação em um contexto mais tardio após síndrome coronarianas agudas e novas drogas, como os inibidores de PCSK 9 ( um novo hipolipemiantes) vem surgindo e vem a somar esforços na diminuição de morte e IAM.

5) O benefício em relação a qualidade de vida em pacientes submetidos a revascularização parece limitado, sobretudo em relação a ICP quando comparada a RVM. As análises dos estudos são prejudicadas pelo fato de os grupos não serem 'cegos' e outros fatores confundidores estarem presentes. Por exemplo, o paciente que tende a diminuir a intensidade dos sintomas pelo simples fato de ter sido submetido a um 'tratamento mais moderno' ao invés de ter ficado tomando 'só remédio'. 

6) Um 'trial' medicamentoso antes de se pensar em revascularização não põem o doente em risco de consequências graves e pode, muitas vezes, já ser responsável por alívio dos sintomas e melhora de qualidade de vida sem a necessidade de procedimento adicional ( lembrando que tanto a ICP quanto a RVM tem risco inerentes para o doente, inclusive de morte ou sequela grave!).

7) Indicar de rotina revascularização tem um impacto financeiro maior para paciente e para sociedade. Portanto, leve em conta o meio onde você prática a medicina (UBS, Hospital Secundário, Centro de Cardiologia,etc), os recursos que estão disponíveis e a condição sócio-econômica do doente. 

8) A preferência do doente pode ser primeiro a de se fazer um teste com medicação! 

#PS: Sugerimos fortemente a leitura de um texto publicado no Arquivos de Cardiologia em 2014, de autoria do Prof Luís Cláudio Correia, que aborda de maneira brilhante sobre o tema em evidência e também nos faz refletir. O título é: Revascularização Miocárdica Guiada por Isquemia: o Reflexo Oculoisquêmico.

Leitura Sugerida:

Stone et al. Medical Therapy With Versus Without Revascularization in Stable Patients With Moderate and Severe Ischemia The Case for Community Equipoise. STATE-OF-THE-ART REVIEW. Nov/2015. Online first. Disponível aqui

Correia, LCL e cols. Ponto de vista: Revascularização Miocárdica Guiada por Isquemia: o Reflexo Oculoisquêmico. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(4):e40-e43. Disponível aqui

Doutor, não sinto pulso carotídeo ? O que fazer ?

Aproveitando a abordagem do nosso último post sobre pulso femoral na parada, discutiremos um artigo inusitado e com uma visão "fora da caixa" sobre a parada cardiorrespiratória. 

Os guidelines da AHA ( American Heart Association) recomendam ao profissional capacitado para suporte avançado de vida checar o pulso central entre 5-10 segundos para decidir iniciar reanimação cardipulmonar  em indivíduos que não respondem a estimulação física/verbal e não tem pulso. No entanto, a habilidade de checar o pulso carotídeo por profissionais de saúde foi avaliada apenas em alguns estudos pequenos antes da recomendação da diretriz. Pensando nisso, pesquisadores da Alemanha projetaram um estudo com o intuito de avaliar a capacidade dos profissionais de reconhecer um paciente sem pulso carotídeo, bem como o intervalo de tempo necessário para tal. 

O desenho do estudo é bem interessante: 16 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica com uso de circulação extracorporéa  (CEC) eram avaliados por profissionais de diferentes categorias ( Estudantes em treinamento, Técnicos de emergência em treinamento, Paramédicos em treinamento e Paramédicos 'seniors') e deveriam reportar ao examinador a presença ou não do pulso carotídeo. Os profissionais eram cegados para o status circulatório do paciente e toda monitorização do paciente estava fora do campo de visão do participante. 

Pontos essenciais:

1) Durante a CEC o paciente não apresenta pulso carotídeo pela fato do fluxo sanguíneo ser contínuo. 2) Durante circulação espontânea o pulso deveria ser palpável ( Com pressão arterial invasiva indicando PAS>80mmHg em todos os momentos do teste)

Os resultados do estudo são surpreendentes: a média para decisão dos participantes entre foi de 24 segundos!

É interessante observar que apenas 15% do participantes conseguiu identificar corretamente a presença ou não do pulso nos 10 segundos recomendados atualmente pela AHA (veja a figura 3).

Percentual de distribuição das respostas de acordo com presença ou não de pulso e a resposta dos participantes. 

Coluna 1: paciente com pulso e detecção de pulso pelo participante ~80% de acerto. 

Coluna 2: paciente sem pulso e detecção de pulso pelo particitante ~ 5%. 

Coluna 3:  paciente sem pulso e sem detecção de pulso pelo participante ~ 53%. 

Coluna 4: paciente com pulso e ausência da detecção de pulso pelo participante: ~ 65%,

Figura 2: Acurácia diagnóstica de ausência de pulso central de acordo com qualificação do profissional ( EMT 1 --> PM2). Note que com o aumento da capacitação a sensibilidade chega a a 100% ( isto é todos os pacientes sem pulso eram diagnosticos corretamente), mas note como a especificidade é baixa ( isto é: muitos pacientes com pulso eram diagnosticados como em PCR). Acurácia em todos os participantes foi de 65% ( sem o limite de tempo de 10 segundos - o tempo médio de resposta para esta acurácia foi de 24 segundos)

Figura 3: retardo em fazer o diagnóstico do pulso de acordo com o presença ou não ou de pulso dos pacientes. Seguindo o corte da AHA de 10 segundos para detecção ou não do pulso central, a grande maioria dos participantes tem um retardo em realizar o diagnóstico sobre o pulso, principalmente naqueles pacientes sem pulso ( losango branco)

Com base neste estudo e em outros estudos semelhantes, em 2010 a AHA retirou a necessidade de checar o pulso para indivíduos leigos / apenas treinados em BLS ( fonte ACLS uptade 2015):

No entanto, ainda permanece a recomendação para profissionais de saúde ( fonte ACLS uptade 2015)

Qual a relevância deste estudo?

1) É muito mais difícil tomar uma decisão sobre a presença ou não de pulso em pacientes sem pulso do que naqueles com pulso.

2) O tempo de 10 segundos parece ser INEFICIENTE para a tomada de decisão

3) O indíce de erro em uma situação de vida real é excessivamente alto mesmo para profissionais treinados para situações de emergência ( Paramédicos com experiência > 2 anos) 

Obviamente que após este estudo - e outros similares - uma série de estudos foram realizados na tentativa de validar o uso do USG doppler para checar o pulso central em situações de PCR. Sem, no entanto, provar benefício do uso do USG doppler para pacientes em PCR. Na última atualização do ACLS publicada neste ano foi feita a seguinte referência ao uso do USG  durante PCR: pode ser usado desde que não atrapalhe a PCR 'convencional" ( recomendação também validada para pesquisa de sinais de TEP, pneumotórax, hipovolemia, tamponamento pericárdico durante a parada  através do USG)

Até que se mudem as diretrizes a recomendação é: se o profissional de saúde não detectar um pulso em 10 segundos deve-se iniciar a reanimação imediatamente, considerando-se principalmente o fato de que as compressões torácicas são uma intervenção relativamente benigna (frente ao risco de não se reanimar um paciente em PCR)

Aguardaremos novidades no uso do USG para checagem do pulso na parada!

Leitura sugerida: 

1) The carotid pulse check revisited: what if there is no pulse?

2) ACLS 2015 guidelines 

3) Handheld Doppler to improve pulse checks during resuscitation of putative pulseless electrical activity arrest