Uso de vasoconstrictor associado a anestésico local em cardiopata: o que dizer ao cirurgião-dentista?

Fonte: https://pixabay.com/pt/inje%C3%A7%C3%A3o-m%C3%A9dica-agulha-seringa-1294131/

Há um tempo atrás fizemos um post a respeito dos principais temas que geram alguma dúvida/angústia nos colegas odontólogos quando se preparam para algum tipo de intervenção em pacientes cardiopatias (veja aqui) e quais as principais recomendações a respeito.

No post de hoje, iremos falar um pouco mais sobre o uso dos vasoconstrictores associados a anestésicos locais, haja vista que ainda é prática comum que médicos orientem que se evite todo e qualquer tipo de vasoconstrictor associado a anestésico local para procedimentos odontológicos.

O efeito desejável do vasoconstrictor é que se diminua o sangramento e a velocidade de absorção do anestésico local, consequentemente diminuindo a necessidade do mesmo, o que, per si, também atua como um protetor cardiovascular, haja vista que os anestésicos locais tem potencial arritmogênico, embora em doses bem maiores que as habitualmente utilizada pelos odontologistas.

Nos últimos anos, o resultado de algumas pesquisas vem consolidando a segurança do uso desse adjuvante em população cada vez mais diversa de cardiopatas - hipertensos, portadores de doença coronariana crônica, pós-infartados (3-6 meses), arritmias, etc. Muitos desses estudos, inclusive, com o DNA de pesquisadores brasileiros, dos quais pontuamos 2 abaixo.

Conrado, VCLS e cols, em estudo de 2007, avaliaram 54 pacientes sabidamente coronariopatas em relação a pesquisa de ocorrência de isquemia durante ou após procedimento de exodontia em relação ao uso ou não ADRENALINA como vasoconstrictor. Esse estudo incluiu a realização de Holter, O grupo intervenção usou mepivacaína a 2%, associada ao vasoconstritor adrenalina 1:100.000 e o grupo controle mepivacaína a 3% sem vasoconstritor. Não foram observadas nenhuma diferença estatisticamente significante em relação aos grupos. 

Cáceres, MTF e cols, em estudo de 2008, avaliaram 65 pacientes portadores de arritmias ventriculares  ( chagásicos e/ou coronariopatas ) em relação ao uso ou não de vasoconstrictores. No grupo intervenção utilizou-se prilocaína a 3% associada a FELIPRESSINA 0,03 UI/ml, e no grupo controle, lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Os autores não encontraram diferenças entre os grupos para nenhuma das variáveis: variação de frequência cardíaca, número de extra-sístoles ventriculares, bem como outras alterações hemodinâmicas. As doses de vasoconstrictor foram de 3,6 a 7,2 ml da concentração mencionada. 

Além desses, há outros trabalhos de literatura estrangeira e revisões que acabam por pontuar sobre a relativa segurança do uso dos vasoconstrictores em pacientes portadores de cardiopatia ESTÁVEL, controlada junto ao cardiologista e, obviamente, na menor dose necessário. 

A II Diretriz Brasileira de Perioperatório (2011) também vai nessa direção ao pontuar que:Essa é a postura também adotada nas II Diretrizes Brasileiras de Perioperatório de 2011, onde pontua-se que:

Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestésicos locais com vasoconstritor para procedimentos odontológicos é seguro e deve ser utilizado preferencialmente. Grau de recomendação I, Nível de evidência C

NA PRÁTICA

Sugere-se que o colega odontologista sempre solicite uma avaliação formal ao cardiologista antes de submeter um paciente sabidamente cardiopata a um procedimento eletivo. O paciente que esteja estável clinicamente, ou seja, sem sintomas limitantes de sua patologia, sem intervenção cardíaca eletiva programada e com bons parâmetros clínicos/laboratoriais, o uso de vasoconstrictor (adrenalina ou felipressina) aparenta ser seguro em doses que, se possível, não devam ultrapassar 4-5 ml nas concentrações disponíveis no mercado. 

Leitura sugerida:

CONRADO, Valeria C. L. S. et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2007, vol.88, n.5 [cited  2016-06-24], pp.507-513. Disponível aqui

CACERES, Maria Teresa Fernández et al. Efeito de anestésicos locais com e sem vasoconstritor em pacientes com arritmias ventriculares.Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2008, vol.91, n.3, pp.142-147. ISSN 0066-782X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008001500002. 

Marra,M. et al. Odontologia em Pacientes Portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Relampa 2009 22(3):125-129. Disponível aqui

Oliveira, A.E.M. et al. Pacientes hipertensos e a anestesia na Odontologia: devemos utilizar anestésicos locais associados ou não com vasoconstritores? HU Revista, Juiz de Fora, v. 36, n. 1, p. 69-75, jan./mar. 2010 Disponível aqui

II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68. Disponível aqui

Figallo, MAS et al. Use of anesthetics associated to vasoconstrictors for dentistry in patients with cardiopathies. Review of the literature published in the last decade. J Clin Exp Dent. 2012;4(2):e107-11. Disponível aqui

Godzieba A. et al. Clinical assessment of the safe use local anaesthesia with vasoconstrictor agents in cardiovascular compromised patients: A systematic review. Med Sci Monit, 2014; 20: 393-398 Disponível aqui

Medicina perioperatória: o que o cirurgião necessita dizer ao cardiologista?

Fonte: https://pixabay.com/pt/ponto-de-interroga%C3%A7%C3%A3o-1107276/

É muito comum recebermos dos colegas cirurgiões e cirurgiões-dentistas pedidos para que façamos a avaliação peri-operatória de pacientes, sobretudo daqueles que tem alguma co-morbidade cardiovascular.

Para uma correta avaliação é importante que nos seja dito alguns dados chave que somente o cirurgião dispõem.

Objetivo desse texto é alertar quais são os dados imprescindíveis para uma completa avaliação clínica pré-procedimento e esclarecer que, apesar de recebermos muitos encaminhamentos solicitando para que nós, cardiologistas, 'liberemos' o doente para cirurgia essa não é a missão de nossa consulta. Não somos nós que temos de liberar o doente para cirurgia.

Os objetivos de nossa consulta são basicamente 2:

1) Avaliar as condições clínicas do doente e o controle de suas co-morbidades
2) Analiar os riscos inerentes ao próprio procedimento e, a partir disso, elaborar as nossas recomendações a respeito dos cuidados a serem seguidos no período pré, intra e pós-operatório para que esses riscos sejam minimizados!

Eventualmente, poderemos sugerir que determinada cirurgia seja postergada por alguma situação clínica especifica, mas a decisão final cabe ao médico que indica o procedimento juntamente com o paciente/família e pesando a análise da avaliação perioperatória.  Afinal, é o cirurgião que detém melhor conhecimento a respeito da real necessidade e velocidade para se realizar o procedimento.

Sendo assim é importante que nos seja dito na guia de encaminhamento alguns dados fundamentais para melhor aproveitamento da nossa consulta e, consequentemente, melhores sugestões de cuidado!

1) Data prevista para cirurgia?

Saber a data e dia da semana é imprescindível. Cirurgias de maior porte em pacientes de alto risco cardiovascular devem ser, preferencialmente, realizadas no início da semana, haja vista que, em períodos de recessos/feriados, pode ser mais difícil de que se consiga algum recurso ( p.e. um exame de radiologia intervencionista, um colega cirurgião de outra especialidade, etc) relacionado ao ato operatório.  

Um paciente renal crônico dialítico deve ter sua cirurgia agendada sempre para o dia seguinte após a realização da sua sessão de hemodiálise, quando estará com a sua volemia mais próximo do ideal.

2) Qual estabelecimento de saúde designado para o procedimento e qual infraestrutura disponibilizada (UTI pós cirúrgica, presença de laboratório de hemodinâmica, retaguarda cirurgia cardíaca,etc )?

Os Hospitais tem muita heterogeneidade de infra-estrutura. Nem todo estabelecimento de saúde pode realizar todo tipo de cirurgia e isso não deve ser negligenciado! Por exemplo, pacientes de alto risco cardiovascular que serão submetidos a cirurgia de grande porte, tem maior risco de infarto peri-procedimento e, eventualmente, podem necessitar de um cateterismo de urgência. Sendo assim, preferencialmente devem ter sua cirurgia realizada em centro médico onde esse serviço seja disponível, evitando, assim, os riscos e custos de um transferência inter-hospitalar.

3) Qual procedimento proposto?

Saber de maneira precisa qual tipo de cirurgia faz com que calculemos o risco intrínseco desse procedimento e nos ajude a jogar na balança do 'risco do procedimento + risco intrínseco do doente' e quais intervenções necessárias para minimizá-los. Avaliar um cardiopata que será submetido a uma colecistectomia por vídeo é bem diferente de um que fará uma correção de aneurisma de aorta abdominal.

Além disso, a depender do procedimento algumas recomendações, como profilaxia de embolismo venoso, podem ser diferentes tanto no tipo - farmacológica ou mecânica - quanto no tempo total pós cirúrgica.

4) A cirurgia em questão tem fins oncológicos curativos?

Saber se a proposta é curativa ou não é um dado importante para que possamos avaliar por quanto tempo a profilaxia de embolismo venoso deverá ser mantida nesse paciente.

5) Qual a duração estimada do ato operatório?

O tempo estimado do procedimento nos auxiliar a estimar o risco intrínseco do procedimento e auxilia o manejo do paciente no intraoperatório pelo colega anestesista.

6) Qual o tipo de anestesia programada ( geral, regional, mista ?)

Isso irá influenciar em aspectos anestésicos para pesquisa de possível via aérea difícil, avaliação da área de coluna vertebral antevendo alguma dificuldade para raquianestesia, etc. Além de nos auxiliar no manejo de algumas medicações, como oa anticoagulantes e os  antiagregantes/antiplaquetários.

Faça o download do PDF com a guia de solicitação de avaliação perioperatória aqui.

PS: Observe que aqui estão elencados apenas dados que somente o cirurgião responsável poderá explicitar ao cardiologista. Muitos outros dados ainda precisam ser coletados - p.e. medicações de uso, co-morbidades clínicas, se paciente fuma, uso de ilícitos, exames complementares, etc - mas isso deve ser feito durante a consulta peri-operatória e pelo próprio cardiologista.

Febre no pós-operatório de cirurgia cardíaca: diagnóstico diferenciais e abordagem prática

A febre no pós-operatório é uma situação relativamente comum. Em geral, quanto maior a carga inflamatória e o stress cirúrgico do procedimento realizado maior a probabilidade do doente experimentar aumento de sua temperatura, que pode estar associado a causas infecciosas ou não.

No pós-operatório de cirurgia cardíaca não é diferente. A necessidade do uso de circulação extra-corpórea, a idade avançada dos pacientes - e suas morbidades correlatas -  a necessidade de se realizar a pericardiotomia, uso de múltiplos cateteres/drenos e permanência prolongada em ambiente de UTI contribuem para as mais variadas complicações pós-operatórias resultando, com um dos seus sinais, em febre.

A estimativa é de que no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca o paciente desenvolva febre em cerca de 60-70% das vezes. Felizmente, a minoria dos casos irá tratar-se de doença infecciosa, com estimativas em torno de 10-15% desses casos.

                           FEBRE COM < 48-72 HORAS DA CIRURGIA CARDÍACA

Geralmente está relacionada a trauma cirúrgico. Causas infecciosas habitualmente não se manifestam tão precocemente. Leucocitose nesse cenário não ajuda a distinguir de causas infecciosas, com especificidade apenas de 15%. Obviamente, as cirurgias cardíacas com CEC tendem a dar mais febre que as sem CEC. 

Contudo, lembre-se de que o paciente poderia estar com alguma infecção no pré-operatório que não foi adequadamente identificada. Por isso, revisar os dados clínicos do paciente - sobretudo quando este ficou sob regime de internação hospitalar aguardando cirurgia - pode ser fundamental para que possamos detectar um quadro infeccioso pré-operatório.

Lembre-se também de reações a hemoderivados e a medicações, sobretudo quando surgimento repentino.

                       FEBRE COM > 48-72 HORAS APÓS A CIRURGIA CARDÍACA

Após esse período, as causas infecciosas ganham mais força: infecções de ferida operatória, pneumonia, infecção do trato urinário e associada a cateter venoso. Quanto mais 'devices' presentes maior deve ser sua preocupação: sempre questione qual motivo daquela 'sondinha vesical', do cateter central em paciente que já não precisa de droga vasoativa ou monitorização avançada (..). Quanto mais invadido maior risco do doente.

Lembre-se do risco de sinusite no doente com sonda naso-enteral! 

Retirado de: Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

Algumas causas de maior interesse:

MEDIASTINITE

Quadro mais grave habitualmente relacionado a contaminação cirúrgica no intra-operatório. Paciente que tem muita tosse no pós-operatório ou em que a F.O. é deixada aberta por algum motivo também tem maior risco. Pacientes idosos, diabéticos, obesos, com tempo prolongado de cirúrgica ou necessidade de re-abordagem estão tem maior chance de serem acometidos e, portanto, devemos ter alto grau de suspeição nesses subgrupos.

Habitualmente manifesta-se em torno do sétimo dia de P.O através de toxemia sistêmica ( febre, mal-estar, taquicardia) e local: hiperemia, com ou sem drenagem de pus pela F.O. A ausência de sinais sistêmicos ajuda no diagnóstico diferencial para quadros de limitados a ferida superficial.

Lembrar que a especificadade da TC Tórax antes de 2 semanas da cirurgia para o diagnóstico dessa condição é baixa e que deve-se tomar muito cuidado ao valorizar a presença de coleção retroesternal no PO recente, haja vista que essa é um achado habitual após cirurgia cardíaca.

COMPLICAÇÕES VASCULARES

Lembrar sempre da possibilidade de IAM, AVC isquêmico ou hemorrágico cursando com aumento de temperatura. Obviamente, a presença de déficit motor e alteração enzimática acaba facilitando esses diagnósticos.

PNEUMONIA

Exames de imagem de tórax - sobretudo a TC podem ajudar a identificar focos de pneumonia quando a clínico do doente deixar dúvidas. Coletas de cultura de escarro e hemoculturas podem ajudar.

TEP / TVP

Sempre uma possibilidade a ser lembrada na investigação da febre no pós-operatório, sobretudo em paciente que, por algum motivo, tiveram sua profilaxia para embolia venosa no POi.

ATELECTASIA ??

Cada vez mais tem se colocado em cheque a tão falada atelectasia como causa de febre no pós-operatório. Uma metaanálise recente de 2011 publicada no CHEST, avaliando 8 estudos - disponível na nossa leitura sugerida - aponta para o fato da existência de evidência clínica que suporte a atribuição causa efeito em relação a atelectasia e febre no pós-operatório e até mesmo a atelectasia como causa de febre em qualquer outro contexto.

SÍNDROME PÓS-PERICARDIECTOMIA

Está condição inflamatória está presente em até cerca de 20% dos indivíduos após cirurgias transfixando a pleura e o pericárdio. A suspeita surge no doente com aumento de PCR, Leucocitose, Febre, alterações do segmento ST difusas - sugestivas de pericardite - e/ou derrames cavitários sem outras causa identificada. Portanto, deve-se, antes de pensar nesse diagnóstico, excluir infecção ativa. Os sintomas podem ocorrer no P.O. precoce ou tardio ( semanas após). O tratamento baseia-se no uso de corticóide e anti-inflamatórios. A colchicina parece ter algum fator preventivo, porém as custas de muito efeitos colaterais, sobretudo gastro-intestinais.

Na figura abaixo, onde os Dr, Rhee, C e Sax, PE propõem um algoritmo 'da cabeça aos pés' do racional do exame físico e da sequência de exames complementares a serem feitos no paciente febril após cirurgia cardíaca.

Retirado de: Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

Grande parte dessa publicação foi baseada na leitura do seguinte artigo, o qual deixamos em destaque e sugerimos fortemente a leitura:

Chanu Rhee, MD1, and Paul Edward Sax, MD1. Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

153. 

Leitura Sugerida:

Andrade CL, Olvera S, Reyes PA. Fever and infection afterheart surgery. A prospective study of 75 cases. Arch InstCardiol Mexico. 1989;59:487-491.

Miholic J, Hiertz H, Hudec M, Laczkovics A, Domanig E. Fever, leucocytosis and infection after open heart surgery. A log-linear regression analysis of 115 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1984;32:45-48.

Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest. 2011;140:418-424. Disponível aqui

Medicina perioperatória: Bridge trial - cirurgias em pacientes usando Varfarina por FA: preciso fazer ponte de heparina sempre ?

É prática comum no dia-a-dia do cardiologista ser procurado por pacientes com indicação cirúrgica para que este façam a sua 'liberação'.

Muitos desses pacientes fazem uso de medicações que necessitam de um manejo especializado no período peri-operatório. Nesse quesito, o uso de medicamentos dito anticoagulantes, como a Varfarina Sódica - um inibidor da ação de vitamina K - é relativamente comum em cardiopatas portadores de fibrilação atrial.

Portanto, o manejo do anticoagulante no peri-operatório é um grande desafio, haja vista que temos de balancear o risco de sangramento importante no intra e no pós operatório x o risco de algum eventro trombótico - por exemplo, um AVCi - se deixarmos o paciente excessivamente descoberto da sua anticoagulação.

A prática atual consiste, de maneira geral, em se suspender a varfarina alguns dias ante do procedimento - habitualmente de 3 a 5 dias- e dosar o INR 24-48 horas antes da cirurgia. Quando o valor cair abaixo de 2,0, iniciamos a heparinização em dose plena preferencialmente com Heparinas de Baixo Peso Molecular - p.e. a enoxeparina - e a suspendemos 12h antes do procedimento. Após a cirurgia, quando a avaliação do cirurgião é de que o sangramento já está controlado e não há maiores riscos ao doente - retorna-se a anticoagulação com enoxeparina e varfarina como de maneira habitual até que se possa interromper a dose de enoxeparina. Essa estratégia é denominada de PONTE DE HEPARINA ( veja como executá-la aqui )

Mas será que a realização de enoxeparina seria melhor do que a simples interrupção do varfarina quando paciente candidato a fazer um cirurgia ou procedimento invasivo ?

Foi pensando nisso que o grupo BRIGDE investigators idealizou um estudo de não-inferioridade para comparar a estratégia de realizar PONTE DE HEPARINA x SUSPENSÃO DA VARFARINA sem uso de ponte.

O trabalho, publicado no New England Journal of Medicine, em agosto/2015, sob o título 'Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation', foi pensando em um contexto de que 1 a cada 6 pacientes com FA e em uso de Varfarina serão submetidos a algum tipo de procedimento cirúrgico e na dúvida de que se essa medida seria necessária em todos os grupos de pacientes.

DESENHO DO ESTUDO: Prospectivo, randomizado, duplo cego e controlado pelo uso de placebo

POPULAÇÃO ALVO: Portadores de Fibrilação Atrial em Anticoagulação com Varfarina

CENTROS: 1884 pacientes de 108 centros dos Estados Unidos e Canadá

DURAÇÃO: 2009 - 2014

DROGA UTILIZADA PARA PONTE DE HEPARINA: Dalteparina - a empresa fabricante apenas fez a doação da medicação, sem outras participações no estudo.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

 > 18 anos

Portadores de Fibrilação ou Flutter atrial permanentes ou paroxístico confirmados por ECG ou por dados de interrogação de marcapasso

Pacientes com FA associados a valvopatia mitral também foram abertos a inclusão

Estar na faixa de INR entre 2-3 e em uso de Varfarina por pelo menos 3 meses

Pelo menos 1 fator do CHADS: Insuficiência Cardíaca, Hipertensão, Idade > 75 anos, Diabetes ou AVC prévio ou embolia sistêmica prévia

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

Prótese Valvar MECÂNICA

AVCi, Ataque Isquêmico Transitório ( AIT) ou Embolia sistêmica há menos de 3 meses

Sangramento maior nas últimas 6 meses

Clearance de Creatinina < 30 ml/min/m2

Plaquetopenia < 100 mil

Neurocirurgia ou cirurgia intraespinhal programada

Chamamos a atenção que foram excluídos os indivíduos que são considerados como alto risco de evento trombótico. Sendo assim, lembre-se que para essa população o estudo não tem validade.

DIAGRAMA DO ESTUDO

Como demonstra o gráfico, os pacientes tinham a Varfarina suspensa 5 dias antes da data prevista do procecimento. Com 3 dias, iniciava-se a dose de dalteraprina no grupo PONTE e placebo no grupo sem ponte. 1 dia antes do procedimento era dosado o INR. Se maior que 1,8, era feito vitamina K via oral, se entre 1,5-1,8 a vitamina K era opcional. Logo após o procedimento, de 12-24h, a varfarina era reiniciada e, se considerado de baixo risco de sangramento, a dalterapina também. Caso considerado um risco maior de sangramento, deixava-se para reiniciar a dalteparina com 48-72 h. A dalterapina era mantida até que o INR ficasse acima de 2,0, o que acontecia na maior parte do tempo após 5-10 dias.

Os pacientes foram acompanhados até 37 dias do dia da cirurgia.

DESFECHO PRIMÁRIO DE EFICÁCIA: ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) , AIT, embolismo arterial ou venoso

DESFECHO PRIMÁRIO DE SEGURANÇA: sangramento maior

A tabela 1 nesse tipo de estudo serve para que conheçamos quem é que são nossos pacientes. Chama a atenção o fato de termos uma mediana da CHADS relativamente baixa - de 2,3 e só 3% dos pacientes ficam entre 5-6, que são justamente os que tem maior risco de eventos trombóticos.

Como mostra a tabela acima em relação ao desfecho primário vemos que:

- tromboembolismo arterial ficou uma taxa de 3 pacientes (0,3%)  no grupo PONTE x  4 pacientes - 0,4% no SEM PONTE com um Intervalo de Confiança - 95% 0,6-0,8, P = 0,73 

- taxa de sangramento maior: 29 pacientes ( 3,2%) no grupo PONTE x 12 pacientes (1,3%) no SEM PONTE com Risco Relativo (RR) 0,41; IC 95% 0,2 - 0,78 ,  P= 0,05

- Não houve eventos fatal

Em relação aos desfechos secundários:

- 187 ( 20,9%) no grupo PONTE x 110 pacientes ( 12%) no grupo SEM PONTE apresentaram sangramento menor em 30 dias. P =< 0,001

Não houve diferença estatística em relação a:

- IAM

- TVP

- TEP

- Morte

Algumas críticas ficam em relação ao estudo:

- O poder do estudo foi recalculado durante o desenvolvimento do trabalho

- Pacientes submetidos a cirurgias de maior risco de tromboembolismo arterial (p,e endarterectomia de carótica, cirurgias oncológicas maiores, cirurgias cardíacas e neurocirurgias) não foram incluidos.

- A maioria dos pacientes foi submetidos a procedimentos considerados com baixo risco de sangramento

- Não ficou claro qual a porcentagem de pacientes tinham FA,Flutter paroxístico x permamente.

- Não ficou claro como foi a decisão dos investigadores sobre a manutenção ou suspensão de AAS.

Mensagem final:

- Apesar de suas limitações, o estudo, no geral, foi bem conduzido.

- O que fica claro é que pacientes de baixo risco ( sem prótese mecânica, CHADS baixos,..) não se beneficiam do uso da ponte com heparina e poderiam operar apenas com a suspensão da Varfarina.

- Uma extrapolação para pacientes de alto risco (que não foram incluídos no estudos), em cirurgias de alto risco ( que também não foram incluídas) não deve ser feita. Esses ainda devem ser submetidos a procedimento na vigência da 'ponte de heparina'.

- Apesar disso, boa parte dos doentes do dia-a-dia são de baixo risco e que irão para cirurgias de pequeno/moderado porte e poderiam ficar sem necessidade de usar a ponte.

- Deve haver, nas atualizações das diretrizes de cuidados perioperatórios nacionais e internacionais, mudanças em relação ao que foi mostrado nesse estudo.

Tabela utilizada pelo estudo estratificando risco de sangramento associado a cirurgia.

Leitura sugerida:

Douketis, JD e cols. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. n engl j med 373;9 nejm.org August 27, 2015. Disponível  aqui

Apêndice suplementar do estudo. Disponível: aqui

Perioperative management of patients receiving anticoagulants. Acessado em out2015 em Uptodate. Disponível aqui

Medicina perioperatória: ponte de heparina para procedimentos - como eu faço ?

Pacientes utilizando varfarina e que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos poderão ter a necessidade de substituição temporária da medicação por heparina de baixo peso molecular ou, de maneira menos comum, por heparina não-fracionada.

Essa situação, conhecida como 'ponte de heparina', acontece em situações onde o risco de sangramento associado a determinado procedimento é considerado elevado mas o risco de evento trombótico no paciente é alto, p.e. uma paciente com fibrilação atrial com CHADS de 5 que teve um AVC cardioembólico há 50 dias que irá fazer uma gastrectomia.

Nesse cenário, ficamos entre a 'cruz e a espada. Se deixamos o doente anticoagulado pleno há risco de sangramento importante, eventualmente com risco de vida, ao passo que, caso suspendamos a medicação, poderemos resultar em maior risco de eventos embólicos nesse período desprotegido.

O objetivo da 'ponte' seria que o paciente ficasse o menor tempo possível sem cobertura adequada de anticoagulação.

* Não é o foco desse post discutir as indicações de ponte de heparina

- Sendo assim, uma vez indicada a ponte de heparina, como devemos proceder ?*

Suspende-se a varfarina 5 dias antes do dia do procedimento. Paciente fica sem medicação por 2 dias e, então, no 3 dia antes da cirurgia, inicia-se a heparina subcutânea que será mantida até a véspera da operação.

A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg de 12/12h. Há frascos de 20, 40, 60 e 100 mg.

No dia anterior a intervenção temos de realizar 2 coisas:

- Medir o TP: se estiver INR > 1,5 - pode-se fazer administração de vitamina K via oral e solicitar novo INR ao fim do dia. Se já estiver < 1,5, não há nenhum cuidado adicional.
- Suspender a dose noturna da enoxeparina

No pós-operatório, após avaliação e controle local da hemostasia, decide-se, em conjunto com o cirurgião responsável, o momento de se reiniciar a anticoagulação. Habitualmente, reinicia-se a heparina com 24-48h (podendo estender até 72h após) e a varfarina assim que o paciente já estiver com ingesta oral liberada, o que costuma acontecer na própria noite do dia da cirurgia ou na manhã seguinte.

A dose de retorno é a mesma que o paciente fazia uso antes da cirurgia. Habitualmente, demora-se de 5-10 dias até que o INR volte a faixa terapêutica. Isso uma vez alcançado, podemos suspender a enoxeparina.

Veja na figura abaixo um sumário do que foi falado aqui.

* Note que essas recomendações se aplicam ao doente que vem com o controle adequado ambulatorialmente. Pacientes com valores lábeis de INR necessitam de individualização de sua conduta, eventualmente com medidas mais frequentes do TP e esquemas modificados.

- O paciente precisa estar internado para realizar a ponte de heparina ?

Todo esse processo de substituição gradativa da varfarina pelo HBPM - a mais utilizada no mercado é a enoxeparina, mas há outros tipos, p.e. dalteparina - pode ser com o paciente em casa. Ele comparece no D -6 ao ambulatório, recebe as orientações da enfermagem a respeito de como aplicar a enoxaparina, dirige-se a farmácia do hospital onde  retiras os fracos da HBPM. No D -1, realiza o exame do TP e entra com contato com a equipe médica (por telefone, mensagem de texto ou apps médicos): se o INR < 1,5, basta comparecer na manhã da cirurgia para realizar o procedimento e se INR > 1,5, o paciente comparece ao hospital para receber a vitamina K e já fica internado para cirurgia no dia seguinte.

- Em quais pacientes fazer a heparina não-fracionada talvez fosse preferencial ?

Sobretudo naquelas situações onde o indivíduos tem insuficiência renal importante (ClCr < 30min/ml/m2) ou mesmo em processo de hemodiálise, haja vista que a heparina de baixo peso tem sua atuação de maneira mais imprevisível nesse cenário e também quando a data da cirurgia é incerta , p.e. o indivíduo que anticoagula por fibrilação atrial e interna na sexta-feira para realizar um procedimento na semana seguinte, mas não se sabe ao certo o dia da cirurgia: pode ser segunda, terça. Sendo assim, acaba-se optando pelo uso de Heparina Não-Fracionada em bomba de infusão, haja vista que bastam 6 h sem a infusão do remédio para o seu efeito anticoagulante passar e ai o doente terá menos risco de ter cancelado seu procedimento.

Nesse caso, faz-se o controle do TTPa de 6 em 6 horas e ajusta-se para manter uma relação entre 1,5 - 2,5. Suspende-se a medicação 6 h antes do início do procedimento. Pode-se uma sulfato de protamina como antagonista especifico.

Apesar de parecer 'estranho' internar um doente em uma sexta para operar apenas na outra semana essa é a realidade de muitos hospitais do SUS em nosso país, onde interna-se o doente para que ele entre na programação cirúrgica da outra semana. Além dessa situação, não é incomum, por exemplo, em locais com dificuldade de realização de determinada cirurgia - revascularização miocárdica, por exemplo - que haja sempre um paciente 'na reserva' caso o doente escolhido por algum motivo não consiga ser operado no dia agendado, caso esse paciente em fila de espera seja escolhido e esteja com necessidade de ponte de heparina, o uso de HNF também seria preferencial, pois teria seu efeito rapidamente revertida e a protamina seria de melhor eficácia.

Leitura sugerida:

Perioperative management of patients receiving anticoagulants em uptodate.com/online acessado em set/2015. Disponível aqui

Bridging Anticoagulation. The BRIDGE Study Investigators. Circulation 2012. Disponível aqui

Perioperativa management of patientes who are receiving warfarin theraphy: an evidence-basead and practical approach . Douketis JD. BLOOD, 12 May 2011 Volume 117 Number 19. Disponível aqui

Medicina perioperatória: profilaxia de embolismo venoso em cirurgias ortopédicas - o que se tem feito atualmente ?

Uma das respostas mais procuradas pelo ortopedista que solicita uma avaliação perioperatória é a respeito dos cuidados a serem tomados em relação a profilaxia de tromboembolismo venoso em seu paciente.

As cirurgias ortopédicas, de maneira especial, apresentam um potencial trombogênico importante pois resultam, em boa parte das vezes, em grau importante de imobilidade no período pós-operatório.

Sobretudo nas cirurgias ortopédicas maiores, deve-se ter atenção especial para profilaxia dessa condição.

Utilizamos nessa revisão as recomendações baseada em publicação de 2012 da CHEST sobre profilaxia de TEV em cirurgias ortopédicas, a qual serviu de base para diretrizes americanas do NGC, vinculado ao Departamento Americano de Saúde, bem como as orientações das II Diretrizes de Avaliação perioperatórias nacionais e outros estudos relevantes publicados desde então. 

CIRURGIA ELETIVA DE PRÓTESE DE QUADRIL OU DE JOELHO

Recomenda-se o uso de profilaxia para embolia venosa por 10-14 dias com um dos seguintes agentes: Heparina de Baixo Peso Molecular ( HBPM), fondaparinux, apixabano, dabigatrana, rivaroxabana, Heparina Não-Fracionada (HNF) ou varfarina com INR. Há uma grande tendência de especialistas em se considerar a ampliação da indicação por até 35 dias nesses cenários.

Com grau menor de evidência, mas ainda sim suportado pelo painel de especialistas, estaria a indicação de meias de compressão pneumática intermitentes (MCPI)  também como opção ao uso.

Desses fármacos, a grande experiência tem sido com as HBPM, notadamente a enoxaparina e, nos últimos anos, com os novos anticoagulantes orais, os quais tem a grande facilidade pelo seu uso ORAL e com cada vez mais estudos mostrando que, no cenário eletivo, a utilização desses fármacos parecem ser seguros

Quando houver risco de sangramento elevado ou alguma contra-indicação a terapia farmacológica, como: plaquetopenia, coagulopatia com INR > 1,5, HAS descontrolada ( PAS > 180 e/ou PAD > 110), úlcera péptica ativa ou sangramento ativo, recomenda-se o uso de MCPI.

Não se recomenda o uso de AAS ou uso de meia elástica compressiva (MEC) de maneira isolada para fins de prevenção. Conduto, sobretudo a meia elástica, pode ser utilizada de maneira adjuvante a profilaxia química.

Na prática:

- Enquanto internado ( tanto em joelho quanto em quadril):
Profilaxia farmacológica com HBPM preferencialmente + MCPI (se não houver MCPI no seu serviço, faça uso MEC de média/alta compressão)

- Após a alta:
Prótese de quadril: profilaxia farmacológica por 35 dias da cirurgia + MEC de média/alta compressão pelo menos período
Prótese de joelho: profilaxia farmacológica por 14 dias da cirurgia + MEC de média/alta compressão pelo menos período. Pode-se extender por até 35 dias a depender do julgamento clínico e número dos fatores de risco adicionais
Caso seja contra-indicado a profilaxia farmacológica: MCPI por 35 dias

CIRURGIA DE FRATURA DE QUADRIL

Recomenda-se o uso de profilaxia para embolia venosa por pelo menos 10-14 dias com um dos seguintes agentes:

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) - p.e. a enoxaparina, Heparina Não-Fracionada (HNF) ou varfarina com INR.  Há uma grande tendência de especialistas em se considerar a ampliação da indicação por até 35 dias nesses cenários.

Com grau menor de evidência, mas ainda sim suportado pelo painel de especialistas, estaria a indicação de MCPI também como opção ao uso. 

A grande diferença é que, em um cenário não eletivo, ainda não se recomenda o uso dos novos anticoagulantes orais e que a HBPM assumiria um papel mais vantajoso em relação aos outros fármacos subcutâneos.

Não se recomenda o uso de AAS ou uso de meia elástica compressiva (MEC) de maneira isolada para fins de prevenção. Conduto, sobretudo a meia elástica, pode ser utilizada de maneira adjuvante a profilaxia química.

Na prática:

- Enquanto internado: HBPM + MCPI (se não houver MCPI no seu serviço, faça uso MEC de média/alta compressão)

- Após a alta: HBPM até 35 dias da cirurgia + MEC de média/alta compressão pelo menos período

- Caso seja contra-indicado a profilaxia farmacológica: MCPI por 35 dias

PROCEDIMENTOS POR ARTROSCOPIA DE JOELHO

A artroscopia do joelha é feita na maioria das vezes em esquema ambulatorial e grande parte da sua população é de jovens. Correspondem a uma boa parte dos procedimentos cirúrgicos no mundo. Nos EUA, é a terceira cirurgia ortopédica mais comum. Uma coorte japonese de 2006-2013, englobando 2623 pacientes com média de idade de 33 anos avaliou complicações relacionadas ao procedimento nessa população. Quando a embolia venosa, nenhum paciente fez uso de profilaxia farmacológica e não foi detectado NENHUM caso de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar. Em outra coorte americana utilizando 4833 pacientes, apenas 18 (0,4%) doentes desenvolveram embolia venosa e sobretudo em idosos, em pacientes internados previamente e com outros fatores de risco ( 1 tinha neoplasia, 1 estava gestante, 2 infecções ativas e 3 com trauma recente )

Em pacientes que não tenham nenhum outro fator de risco para embolismo venoso, recomenda-se apenas a indicação de deambulação o mais precocemente possível.

Caso o doente tenha algum outro fator de risco adicional - ganhando peso a história de embolia venosa prévia - ou que seu procedimento evolua com tempo maior que o esperado pondera-se o uso de profilaxia farmacológica, apesar da baixa evidência de literatura para isso. O tempo não está bem definido nas diretrizes. Acreditamos que manter de 7 dias seria uma opção razoável.

Nesse cenário, prefere-se as HBPM ou os NOACs - rivaroxabana, dabigatrana ou apixabano.

Na prática:

-  Se não há fator de risco a adicional para embolia: deambulação precoce
- Se há fator associado, sobretudo história de TVP/TEP prévio: discutimos junto ao paciente e indicamos profilaxia farmacológica por 7 dias.
- Caso seja contra-indicado a profilaxia farmacológica: MCPI por 7 dias

Figura 1 - Retirado do texto do Projeto Diretrizes sobre profilaxia de embolismo venoso. Disponível aqui

CIRURGIAS ISOLADAS POR PATOLOGIAS DISTAIS AO JOELHO:

Para pacientes que serão submetidos a procedimentos abaixo do joelho ( fraturas, ruptura de ligamento, dano a cartilagem,..)requerendo algum período de imobilização, recomenda-se apenas a indicação de deambulação o mais precocemente possível.

Outras situações devem ser individualizadas entre equipe médica e paciente.

CIRURGIAS DE COLUNA

Há pouca literatura a respeito de cirurgias da coluna e risco de TEV. A publicação mais importante nesse caso é a da North America Spinal Sugery, de 2009, que pode ser vista aqui

Um dos medos em relação a uso de anticoagulação seria a possibilidade de se desenvolver um hematoma epidural.

As abordagens posteriores para procedimentos menores não parecem ser de baixo risco para TEV  e, habitualmente, não requerem profilaxia farmacológica. Em cirurgias maiores, com abordagens combinadas antero-posterior(circunferenciais) ou em pacientes de alto risco - politrauma, neoplasias ou múltiplos fatores de risco para TEV, a profilaxia com medicamentos seria recomendável.

Contudo, não há definição clara e cada caso tem de ser individualizado. Cabe a equipe médica do perioperatório, juntamente ao cirurgião de coluna, pesarem os riscos x benefícios da abordagem.

Na prática:

Em indivíduos saudáveis, sem outras fatores para tromboembolismo venoso ( TEV ) e com cirurgias não-prolongadas e com abordagem posterior: recomenda-se a deambulação precoce, podendo-se associar profilaxia mecânica.

Para indivíduos com fatores de risco adicionais para TEV (vistos na figura 1): considera-se o uso de profilaxia química com HBPM ou HNF podendo ser associados a método mecânico (MCPI ou MEC)

Para indivíduos com fatores de risco adicionais para TEV e que, por peculiaridade cirúrgica, sejam considerados de risco para sangramento, sobretudo hematoma epidural, recomenda-se o uso de método mecânico: MCPI (preferencialmente) ou MEC.

Em todas a situações, quando indicada, a profilaxia mecânica deve ser instituida já no pré-operatório.

A profilaxia farmacológica, quando indicada, deve ser iniciada no pós-operatório, idealmente no primeiro P.O. e, nesse caso, deve-se ter bastante vigilância em relação ao exame neurológico do paciente para rastreio de possíveis alterações secundárias a compressão neural de medula espinhal.

O tempo de profilaxia também não está claro na literatura. Acaba-se fazendo até a alta hospitalar ou prolongando-se a critério da equipe por período a ser determinado caso-a-caso.

CIRURGIAS DE RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO

O mix de 'cirurgia ortopédica associado a cirurgia oncológica' gera um alerta vermelho em relação ao risco de embolia venosa. Qual conduta então em relação as cirurgias para ressecção de tumores ósseos? Por incrível que pareça, essa é uma pergunta difícil de ser respondida atualmente pelo pouco número de estudos e pacientes envolvidos em pesquisas clínicas, haja vista que os tumores do sistema ósteo-musculares não são tão comuns. A própria epidemiologia da embolia venosa nesse cenário ainda está 'engatinhando'.

Não há nenhuma recomendação clara envolvendo especificamente esse tipo de paciente em nenhuma diretriz nacional ou internacional vigente. Muito do que se tem feito acaba vindo extrapolado do contexto de pacientes oncológicos, sobretudo os guidelines da ASCO - American Society of Clinical Oncology.

Nesse cenário, não estão aprovados nenhum novo anticoagulante oral. As opções recaem sobre as heparinas:  HBPM (preferencialmente) ou Heparina Não-Fracionada.

O uso concomitante de métodos mecânicos de profilaxia é recomendado, sobretudo quando risco cirúrgico for aumentado.

Na prática:

- Enquanto internado: HBPM + MCPI (se não houver MCPI no seu serviço, faça uso MEC de média/alta compressão)

- Após a alta: HBPM até se completar 14 dias da cirurgia  + MEC de média/alta compressão por igual período. Em pacientes com múltiplos fatores de risco para embolismo venoso, submetidos a cirurgias de ressecção de tumor em quadril ou procedimentos de longa duração, deve-se individualizar caso-a-caso e considerar extensão da profilaxia por 4 semanas.
- Caso seja contra-indicado a profilaxia farmacológica: MCPI ( se não houver MCPI no seu serviço, faça uso MEC de média/alta compressão ) pelo mesmo período acima recomendado.

MEIA DE COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE (MCPI) É A MESMA COISA DE MEIA ELÁSTICA COMPRESSIVA (MEC)?

Não! Quando nos referimos as MCPI durante esse texto estamos abordando é um dispositivo que gera pulsos intermitentes de ar comprimido para insuflar seqüencialmente  múltiplas câmaras em perneiras acopladas ao doente, iniciando-se no tornozelo e movendo-se através das pernas em direção à coxa. O sistema promove compressões a intervalos pré-estabelecidos de maneira a adequar o tempo para reabastecimento do retorno venoso conforme a necessidade do paciente, através de um sensor presente na perneira. Eles existem em forma portátil e, para serem considerados efetivos, devem ter sensor de uso adequado - indicando o correto posicionamento do aparelho junto ao corpo do doente - e devem ser utilizados pelo menos 18h durante o dia. O aparelho é colocado, quando possível, horas antes do início da cirurgia e são utilizado continuamente até quando cesse o período indicado de profilaxia. Naturalmente, para procedimentos ortopédicos de membros inferiores, a compressão inicia-se no pós-operatório. Devem ficar juntos ao paciente sempre que estiver em repouso, devendo ser retirados sempre que doente estiver deambulando.

Custo: em uma faixa de 300-500 reais

As meias elásticas de compressão tem muito menos evidência de literatura em relação as MCPI. Contudo, parecem ter efeito na redução de eventos de embolia venosa, mas em menor grau que as MCPI. Sendo assim, só seriam indicadas quando não houvesse nenhuma possibilidade do uso de MCPI . Nesse cenário, indicamos meias de média (18-21 mmHg) ou alta (20-30 mmHg) compressão.

Ilustração de um modelos de MPCI.

Ilustração de um modelo de meia elástica compressiva. Fonte: imagem da internet  aqui

QUANDO DEVE-SE INICIAR A PROFILAXIA ?

HBPM - Enoxaparina:

Pode-se iniciar 12h antes ou 12h após o procedimento na dose de 40 mg 1xd. Em pacientes com outros fatores predisponentes a embolia venosa: portadores de neoplasia, obesos, com varizes optamos por realizar o início da profilaxia antes mesmo do procedimento, desde que se respeite a distância de pelo menos 12 horas.

HBPM - Dalteparina:
5000 Unidades 12 h antes da cirurgia e depois 5000 Unidades 1x ao dia

Heparina Não-Fracionada:
5000 Unidades 12 h antes da cirurgia e depois 5000 Unidades 3x ao dia

Fondaparinux:
Inicia-se na dose de 2,5 mg cerca de 6-8 horas após o procedimento.

Dabigatrana:
Inicia-se de 1 a 4 horas após a cirurgia na metade da dose, com 110 mg. No dia seguinte. deixa-se a dose de 220 mg 1xd. Em pacientes com disfunção renal moderada, pacientes acima de 75 anos e naqueles recebendo amiodarona, preconiza-se reduzir a dose padrão para 150 mg/dia (dose inicial de 75 mg, seguida da dose padrão de 150 mg, uma vez ao dia).

Rivaroxabana:
Inicia-se após uma adequada hemostasia. Habitualmente a o medicamento é feito de 6-10h após o procedimento.

Apixabano:
Fazer 2,5 mg iniciando-se de 12-24h após terminada a cirurgia.

Em todos os pacientes deve-se enfatizar a importância da deambulação precoce como medida adjunta.

Para mais detalhes dos novos anticoagulantes veja aqui

BUSCA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS

Não se recomenda o rastreio de embolismo venoso com ultrassonografia em pacientes que não tem sintomas ou sinais de embolismo venoso no perioperatório. Estudos de moderada qualidade não mostraram benefícios em se tratar possível TVP em pacientes sem clínica, mas, de maneira contrária, evidenciaram aumento de risco de sangramento importante associada a essa prática.

EXPECTATIVAS

Nos próximos anos, os anticoagulantes orais devem ganhar cada vez mais espaço nesse cenário a medida que o uso mais abrangente e novos estudos avaliando sua segurança e eficácia, incluindo número maior de doentes, sejam realizados. As novas diretrizes a serem lançadas devem aumentar o elenco de procedimentos em que esses fármacos serem recomendados.

Leitura sugerida:

Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines - 2012. Disponível aqui

Recomendações do National Guideline Clearinghouse sobre embolia venosa em cirurgias ortopédicas. Disponível aqui

II Diretrizes de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2011. Disponível aqui

Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2014 Disponível aqui e também aqui

Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients em uptodate.com/online acessado em set/2015. Disponível aqui

Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer em uptodate.com/online acessado em set/2015. Disponível aqui

Incidence of Venous Thromboembolism after Elective Knee Arthroscopic Surgery: A Historical Cohort Study J Thromb Haemost. 2013 July ; 11(7): . doi:10.1111/jth.12283. Disponível aqui

Real-world data confirm clinical trial outcomes for rivaroxaban iorthopaedic patients. Real world data confirm clinical trial outcomes for rivaroxaban in orthopaedic patients. Curr Orthop Pract.  2015. May; 26(3): 299-305. Disponível aqui

Hagino T e cols. Complications after arthroscopic knee surgery. Arch Orthop Trauma Surg (2014) 134:1561–1564. Disponível aqui

Biermann JS. Incidence and Risk Factors for Pulmonary Embolism After Primary Musculoskeletal Tumor Surgery.Clin Orthop Relat Res (2013) 471:3317–3318. Disponível aqui

Oliveira L e cols. Atualização em tromboprofilaxia em cirurgias eletivas da coluna vertebral. Revisão sistemática.Coluna/Columna. 2014; 13(2):143-6 Disponível aqui

North America Spine Surgery Clinical Guidelines – Antithrombotic Therapies in Spine Surgery. 2009. Disponível  aqui

Figueredo M. A terapia de compressão e sua evidência. J Vasc Bras. 2009;8(2):100-102. Editorial Disponível aqui

Medicina perioperatória: avaliação para procedimentos odontológicos - quais as situações que mais geram mais dúvidas no cirurgião-dentista e como respondê-las ?

Os procedimentos odontológicos, via de regra, são considerados de baixo risco cardíaco intrínseco e, salvo algumas situações específicas, não haverá maior dificuldade na realização dos mesmos.

Ainda assim, alguns pacientes podem gerar uma verdadeira dor de cabeça em nossos colegas cirurgiões-dentistas quando em programação para intervenção cirúrgica.

Por isso, é comum sermos solicitados a avaliar doentes antes da realizações de determinados intervenções e ,logo abaixo, apresentamos as principais razões desses pedidos seguido das orientações para adequado manejo.

1) Em quais pacientes preciso administrar antibioticoprofilaxia ?

Há certa discordância entre o posicionamento nacional, representado pelas II Diretrizes de Avaliação Perioperatória da SBC e outras diretrizes internacionais, estás mais restritas e aquela mais 'liberal' na indicação de profilaxia. Por entender que nossa população, com sua pior higiene bucal e menor acesso ao sistema de saúde quando comparado a de outros países, necessita de recomendações um pouco mais abrangentes em relação a indicação de profilaxia, optamos por seguir as II Diretrizes.

Para se tomar a decisão correta determine a co-morbidade do doente e qual procedimento dentário será realizado e veja se eles são considerados de alto risco para endocardite, conforme descrito abaixo:

CONDIÇÕES CARDÍACAS DE ALTO RISCO

- História prévia de Endocardite Infecciosa
- Portador de prótese cardíaca valvar
- Valvopatia corrigida com algum material prostético
- Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco
- Cardiopatia congênita cianótica não corrigida
- Cardiopatia congênita cianótica corrigida, mas com material prostética.
- Cardiopatia congênita cianótica corrigida, mas que evolui com lesão residual

* pondere a inclusão de outras cardiopatias não citadas aqui que ocorram em pacientes de baixa renda e com acesso precário ao sistema de saúde.

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DE ALTO RISCO

- Colocação subgengival de fibras ou fitas com antibióticos
- Exodontias
- Implantes ou reimplantes
- Procedimentos endodônticos e periodônticos
- Colocação de bandas ortodônticas
- Procedimentos que julgue-se causarem sangramento significativo
- Drenagem de abscesso
- Outros procedimentos não mencionados acima e que envolvem a manipulação de tecido gengival, região periodontal ou perfuração da mucosa oral.

Recomendação:

Grau I - Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia de alto risco associados a procedimentos de alto risco

Grau IIa - Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia que não se enquadra no alto risco associados a procedimentos de alto risco

Grau IIb - Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia que não se enquadra no alto risco em procedimentos que também não se enquadram no alto risco.

Grau III - NÃO SE RECOMENDA ANTIBIOTICOPROFILAXIA:

Independente da condição cardíaca:
- anestesia local em tecido não-infectado
- radiografia odontológica
- colocação de peças em aparelhos ortodônticos
- queda de dente de leite
- sangramento oriundo de mucosa oral por trauma

Independente do procedimento odontológico:
- Portadores de comunicação interatrial isolada
- Portadores de comunicação interventricular ou persistência do canal arterial corrigidas e sem fluxo residual
- Cirurgias de revascularização miocárdica
- Prolapso de valva mitral sem regurgitação
- Após colocação de stents
- Portadores de marca-passo ou CDI
- História de febre reumática ou doença de kawasaki que não tem disfunção valvar

2) Como faço a antibioticoprofilaxia ?

Fazer 1 hora antes do procedimento

Via oral:
- Amoxicilina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças
- Clindamicina 600 mg  em adultos e 20 mg/kg em crianças
- Azitromicina 500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças
- Claritromicina 500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças
- Cefalexina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças

Via endovenosa:
- Ampicilina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças
- Ceftriaxone 1g em adultos e 50 mg/kg em crianças
- Cefazolina 1g em adultos e 50 mg/kg em crianças
- Clindamicina 600 mg em adultos e 20 mg/kg em crianças

3) Qual manejo em relação ao paciente que faz uso de Varfarina ( Marevan ®) ?

Varfarina - paciente em uso dessa medicação podem ser abordados seguramente desde que o INR esteja menor que 3 ( há algumas sociedades que citam até 4 ) e que o procedimento cirúrgico planejado seja de pequeno a moderado porte - extração de até 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem periodontal, etc.

Para isso, recomenda-se que seja feita a dosagem do INR 24h antes da data prevista e estando menor que 3 a cirurgia pode ser feita. Em doentes que tenham história de INR estável, uma dosagem até 72h antes do procedimento seria aceitável.

Caso haja necessidade de prescrição de antibiótico - sobretudo amoxicilina, azitromicina, ampicilina ou clindamicina - por algum motivo relacionado ao procedimento, deve-se solicitar a aferição do INR no 3-4 dia após a introdução da medicação no sentido de detectar precocemente alguma interferência causada pelo fármaco.

Para procedimentos de maior porte - múltiplas extrações dentárias, cirurgias envolvendo corte ósseo profundo - pode-se aventar a realização de ponte com heparina ( veja post específico )

4) Qual manejo em relação ao paciente que utiliza os chamados Novos Anticoagulantes Orais (NOAC) - Rivaroxabana ( Xarelto ®), Dabigatrana ( Pradaxa®) e Apixabana ( Eliquis ®) em relação a cirurgias odontológicas ?

NOAC: nesse grupo de medicações estão inclusas, em mercado nacional, a rivaroxabana, dabigatrana a apixabana. Por serem uma geração de medicamentos com uma farmacologia mais previsível, não há, de rotina, um exame para monitorizar sua dose de anticoagulação, como o TP, no caso da varfarina ( há um post mais específico sobre a farmacologia dessas drogas ). Essas medicações devem ser mantidas para procedimentos de pequeno a moderado risco de sangramento.

Pede-se que evite a cirurgia nas primeiras 2-3 horas após a ingestão da medicação, idealmente o procedimento sendo executado o mais distante possível da próxima dose. Por exemplo, paciente utilizando a Rivaroxabana às 10h , poderia ter agendado seu procedimento para as 7 h da manhã desse dia, desde que, obviamente, não se espere que o procedimento irá prolongar-se muito além das 10h.

Para cirurgias consideradas de maior porte -  múltiplas extrações , cirurgias envolvendo corte ósseo profundo, cirurgias alveolares - e, por isso, de alto risco de sangramento, pode-se considerar a interrupção temporária dessas medicações, mas sem necessidade de realizar ponte com heparina.

Nesse caso sugere-se:

Rivaroxabana:
Suspende-se a medicação dois dias antes do procedimento e reinicia-se assim que considerado seguro, habitualmente com 48-72h após o procedimento.

Dabigatrana:
Se o clearance de cr > 50: suspende-se a medicação dois dias antes do procedimento
Se o clearance de cr 30-50: suspender-se a medicação quatro dias antes do procedimento
Reinicia-se a medicação assim que considerado seguro, habitualmente com 48-72h após o procedimento.

Apixabana:
Suspende-se a medicações dois dias antes do procedimentos e reinicia-se assim que considerado seguro, habitualmente de 48-72h após procedimento

* Essas recomendações podem ser ajustadas baseadas em peculiaridades do caso. Elas servem apenas como um guia geral.

5) O que fazer em relação ao paciente que toma antiplaquetários - AAS / Clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel ?

Não há necessidade de interrupção de AAS para procedimentos odontológicos. Poderá haver uma maior tendência a sangramento, mas de pouca importância. Recomenda-se ter um bom aspirador funcionante e que se gaste um pouco mais de tempo realizando a hemostasia, se necessário.

O mesmo vale para outros antiplaquetários em uso isolado ou associado ao AAS - clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel, deve-se manter o uso das medicações.

5) Qual cuidado em relação aos pacientes portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI) - marcapasso, cardiodesfibrilador implantável (CDI)  ou ressincronizadores ?

Uso de bisturi elétrico:

Como as cirurgias odontológicas em sua maioria não utiliza bisturi elétrico, não há nenhum cuidado adicional em relação a DCEI. Caso haja planejamento de uso de bisturi elétrico, o médico arritmologista deve ser contactado para programar o aparelho (vejo post específico).

Antibioticoprofilaxia:

Em relação a necessidade de antibioticoprofilaxia o assunto é controverso. A maioria dos guidelines atuais, inclusive as II Diretrizes Brasileiras e a própria anvisa deixam claro que NÃO HÁ necessidade do uso de antimicrobianos em procedimentos odontológicos relacionados a portadores de DCEI, haja vista que esses pacientes são considerados de baixo risco para desenvolver endocardite ( observe que essa recomendação leva em conta caso a única co-morbidade do paciente seja a própria presença do dispositivo ). Apesar disso, ainda há serviços de referência que recomendam o uso rotineiro da profilaxia.

Uso de ultrassom (US) em odontologia:

Outro ponto que causa bastante controvérsia é sobre a possibilidade de algum instrumental odontológico, sobretudo o uso de ondas de ultrassom causar algum dano no funcionamento DCEI. Não há ainda, por parte da maioria das sociedades médicas/cirurgiões-dentistas, um posicionamento oficial sobre o tema, sobretudo pelo fato de que , pelo intenso desenvolvimento tecnológico, ser difícil 'atestar' a segurança dos diversos aparelhos que a toda hora chegam no mercado.

O uso de ultrassom na odontologia é muito comum para o combate a doença periodontal, onde atua de maneira mais tradicional na remoção de placa bacteriana próxima ao dente e o cálculo duro.

Há dois princípios básicos para obtenção das ondas:

Magneto estrictivos: que utilizam transformam energia eletromagnética em mecânica. Essa forma gera produção de calor.

Cristais piezoelétricos: que através da deformação de cristais quando submetidos a corrente elétrica geram ondas, mas sem formação de calor.

O curioso é notar que certa discordância entra os fabricantes dos aparelhos dentários x os fabricantes dos DCEI. Estes, sendo mais liberais em relação ao uso de US em quem tem DCEI, ao passo que aquelas são bastante 'cautelosos' e, via de regra, contra-indicando o uso do US nos doentes com DCEI.

Muita dessa desconfiança vem de possíveis implicações médico-legais por medo de que o US possa interferir no correto funcionamento dos aparelhos. Esse medo acabe se propagando pela escassez de trabalhos de boa qualidade na literatura abordando o tema.

Contudo, o que se vê até o momento, é que estudos in vitro tem resultados conflitantes e estudos in vivo não mostraram nenhuma grande interferência no funcionamento dos DCEI, quando do uso do US. Um estudo em 2013, por exemplo, avaliando 12 pacientes portadores de CDI não demonstrou nenhuma interação mensurável entre US e os aparelhos cardíacos dos doentes.

Haja vista o que foi apresentado, deve-se ter cautela em relação ao uso de dispositivos com US, mas, em principio, aparenta ser um procedimento seguro ao paciente. É de bom tom que, sempre que possível, o procedimento odontológico seja realizado próximo ao período de revisão semestral do paciente junto a seu médico arritmologista e, obviamente, caso paire qualquer dúvida, sugere-se contactar o médico assistente antes da realização do procedimento.

6) Como manejar o uso de anestésicos locais: com ou sem vasoconstrictor ?

O tema gera alguma controvérsia. Apesar de a interação de epinefrina ser relatada com fármacos betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos e outras medicações cardiovasculares, o uso de 2 a 3 tubetes de lidocaína a 2% com 1:100000 de epinefrina parece ser seguro em pacientes cardiopatas, mesmo em hipertensos. O efeito de melhor analgesia e controle de sangramento parece suplementar o potencial risco de alguma interação medicamentosa ou efeito colateral do vasoconstrictor utilizado em baixo volume.

7) Quanto tempo após o infarto é seguro realizar um procedimento eletivo ?

Recomenda-se que espere-se 4 semanas após um paciente com infarto para que se programe qualquer tipo de cirurgia eletiva.

Cuidados gerais que devem ser:

-  Minimizar trauma cirúrgico
-  Remover a sutura não-absorvível em 4-7 dias após procedimento
- Manter uma compressão com gaze por tempo maior em pacientes usando antiagregantes ou anticoagulantes: 15-30 minutos.
- Uso de agentes coagulantes locais: esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colágeno sintético
-  Bochechos de ácido tranexâmico em solução aquosa a 4,8% ou 5% , durante e após 7 dias da cirurgia, com 10 mL, 4 vezes ao dia, por 2 minutos. Não há essa solução para comercializar no país. O que se pode fazer é macerar o comprimido e diluir em soro fisiológico, na proporção de 2 comprimidos para cada 10 ml de soro - o que daria a solução a 5%, já que cada comprimido de ácido tranexâmico tem 250 mg. 

- Planejar cirurgias para o começo da manhã e início da semana, pensando que, caso haja alguma intercorrência, se tenha maior facilidade de acesso a recursos para solucionar algum problema

Leitura sugerida:

Maiorana C e cols. Do ultrasonic dental scalers interfere with implantable cardioverter defibrillators? An in vivo investigation. JJOD-2123; No. of Pages 5
http://www.researchgate.net/profile/Giovanni_Grossi2/publication/255957444_Do_ultrasonic_dental_scalers_interfere_with_implantable_cardioverter_defibrillators_An_in_vivo_investigation/links/00463524b0589c9e2a000000.pdf?inViewer=true&&origin=publication_detail&inViewer=true

II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf

Verma, G. Dental Extraction Can Be Performed Safely in Patients on Aspirin Therapy: A Timely Reminder  http://www.hindawi.com/journals/isrn/2014/463684/

Profilaxia antimicrobiana em odontologia - site da ANVISA, acessado em set/2015
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/indicacao_odontologica3.htm

Prevention of Infective Endocarditis. AHA Guidelines 2007
http://circ.ahajournals.org/content/116/15/1736.full.pdf+html

Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management AHA Statement

http://circ.ahajournals.org/content/121/3/458.full#sec-36