Imagens em Cardiologia - que droga pode causar essa reação cutânea?

Fonte: arquivo pessoal do autor

Paciente de 68 anos dá entrada no PS e lhe chama a atenção a imagem acima. O que poderia ser a causa do achado?

Paciente usuário crônico de amiodarona para quadro de fibrilação atrial evoluindo com a típica impregnação cutânea associada ao fármaco. Essa é apenas uma das várias condições associadas ao uso crônico desse fármaco e pode afetar até cerca de 10% dos usuários crônicos, a depender da série estudada. Essa alteração é mais comum em pacientes de pele mais clara. Alguns autores chamam essa condição de 'Síndrome do Homem Azul'.

Pede-se que o doente evite exposição solar e, idealmente, seja revisto o uso da medicação. As lesões tendem a desaparecer com a suspensão da droga, mas isso pode levar até 1 ano ou mais,  haja vista a depuração corpórea lenta da amiodarona. 

Leitura sugerida

Cutaneous Adverse Reactions of Amiodarone.Med Sci Monit, 2014; 20: 2369-2372. Disponível aqui

Blackshear JL,Randle HW. Reversibility of blue-gray cutaneous discoloration from amiodarone. Mayo Clin Proc. 1991;66(7):721.

Imagens em Cardiologia - qual a causa do achado tomográfico?

Fonte: arquivo pessoal do autor

Você consegue imaginar o que causou essa hemorragia nesse paciente ? Pois bem: vemos aqui uma TC de Abdome/ Pelve sem contraste com evidência de sangramento importante cavitário após punção para realização de cateterismo em contexto de SCA.

A paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica ainda durante o procedimento no laboratório de hemodinâmica. Retornou ao PS hipotensa e já em uso de vasopressor. 

De pronto, a paciente foi submetida a TC para elucidação diagnóstica e transfusão de hemoconcentrado + antiplaquetários + plasma fresco para reversão de antiagregação/anticoagulação.

Horas depois, a paciente foi submetida a abordagem da cirurgia vascular para correção do trauma local.

Mensagem: cateterismo é coisa séria. Pense bem antes de sua indicação! Sempre que possível peça que seja feita abordagem por artéria radial, monitorize o paciente nas primeiras horas após o procedimento e muito cuidado para se evitar punções acima do ligamento inguinal.

Imagens em Cardiologia: o que você vê neste ecocardiograma?

Paciente com ecocardiograma solicitado por quadro de sopro cardíaco, sem maiores detalhes no pedido. Quando realizamos o corte apical de quatro câmaras nos deparamos com uma área de comunicação inter-ventricular em região de septo-interventricular em sua porção mais apical. Está feito, portanto, o diagnóstico de CIV. 

Veja na ilustração abaixo que esquematiza melhor a imagem do ECO. O transdutor do aparelho encontra-se no porção superior da foto. Note que, por convenção, todo fluxo de 'matéria' - no caso do coração o próprio sangue - que se aproxima do transdutor é apresentado em vermelho, ao passo que todo fluxo que se afasta, em azul. 

Em áreas de maior turbilhonamento - como o região estreita do septo que comunica o VE ao VD -  são percebidas pela mudança da coloração padrão ( azul x vermelho ), para cores diferentes, como esverdado. A essa mudança de cor representando fluxo turbilhonado significa que a real direção do fluxo sanguíneo nessa topografia não pode ser determinada e é conhecido por 'aliasing'.

VD: Ventrículo Direito VE: Ventrículo Esquerdo AD: Átrio Direito AE: Átrio Esquerdo SIV: Septo Interventricular

Imagens em Cardiologia - o que está acontecendo com esse marcapasso ?

Fonte: arquivo pessoal do autor

O paciente portador de marcapasso transvenoso provisório (MTVP)  tem de ser mantido sob constante vigilância até que se tenha uma conduta definitiva a ser feita.

Para isso, o doente deve permanecer com monitorização eletrocardiográfica contínua e ter as configuração de comando do MTVP aferidas, pelo menos, 2 x ao dia.

Na monitorização, deveremos ver um traço vertical precedente o QRS do paciente. Esse 'traço' representa a espícula do marcapasso e pode ser 'maior', quando for unipolar, ou 'menor' quando for bipolar.

Esses marcapassos operam em modo VVI ( para mais noções de nomenclatura veja aqui ), ou seja, estimulam o ventrículo (V), sente o batimento do ventrículo (V) e, quando o sentem, inibem-se para o estímulo próprio ventricular assuma o comando.

No traçado acima, conseguimos ver algumas espículas do marcapasso que não estão sendo conduzidas, ou seja, seguidas de um QRS logo a seguir. Esse tipo de situação é chamado de falha de captura, que pode ser secundário a diversos fatores, tais como: deslocamento do cabo-eletrodo(CE), fratura do CE, perfuração do miocárdio ou mesmo distúrbios hidroeletrolíticos acometendo o paciente.

Imagens em Cardiologia - Maneira correta de se retirar o introdutor de artéria femural

MANEIRA CORRETA

Fonte: arquivo pessoal do autor

Observe na primeira foto a maneira correta de retirada do introdutor ( veja mais detalhes aqui ). Note que o orifício de retirada fica visível ( observe o O na foto) e a compressão é feita acima desse ponto. Não se deve colocar gaze no orifício, pois assim, poderemos perder a noção de a compressão está efetiva do vaso (observe abaixo a maneira incorreta do procedimento) e só 'descobririamos' a inefetividade da compressão quando a gaze começasse a ficar embedida de sangue.

O A representa a topografia arterial - acima da região inguinal fica a ilíace externa e, abaixo, femural comum, por isso a importância de uma boa palpação de pulso antes de realizar o procedimento.

Lembrando que a técnica se aplica a retirada de qualquer dispositivo médico em topografia de art femural, seja introdutor para cateterismo ou cateter para medição de pressão arterial invasiva, por exemplo.

Se é para comprimir 15/20 min, que sejam só 20 min. A técnica correta evita danos ao paciente e prolongamentos desnecessários!

                MANEIRA INCORRETA

Fonte: arquivo pessoal do autor

10 mandamentos dos testes não-invasivos na doença coronariana estável!

Fonte: 'Os dez mandamentos', 1956. Direção: Cecil DeMille, ator John Charles Carter

Decidir a respeito de solicitação/interpretação de exames de imagens não-invasivos no contexto da doença coronaria estável não é tão simples quanto muitos podem pensar. As várias modalidades disponíveis em cada serviço e as múltiplas variáveis fornecidas por esses métodos devem ser conhecidas do cardiologista para que a melhor conduta para cada paciente seja tomada. Aqui vão 10 pontos que consideramos fundamentais e que merecem reflexão!

OS DEZ MANDAMENTOS  DOS EXAMES NÃO-INVASIVOS

1 - Sempre analisarei o ECG de base do doente antes de pensar em pedir ergométrico, uma vez que alterações de ECG como presença de bloqueios de ramo, arritmias e hipertrofia ventricular podem tornar difícil a interpretação deste exame. Além disso, julgarei sobre sua capacidade para exercício ( doença pulmonar associada ou presença de problemas neurológicos/ortopédicos) e função renal no sentido de decidir sobre outras modalidades de exame factíveis para o doente.

2- Sempre que possível irei OPTAR pelo uso de STRESS FÍSICO em detrimento do uso de fármacos, por simular melhor a fisiologia do doente.

3- Jamais esquecerei que os exames não-invasivos podem ser feitos em 3 contextos: para diagnóstico, prognóstico e avaliação de terapia medicamentosa. Por isso, ao me deparar como resultado do exame tentarei recordar em que cenário o mesmo foi pedido.

4 - Sempre irei calcular a probabilidade pré-teste para definir qual tipo de exame irei pedir em meu paciente. Lembrando que entre 15-50% a angiotomografia de coronárias é boa, entre 15-65% podemos também usar Teste Ergométrico e entre 15-85, mas sobretudo entre 65-85% irei optar por exames de imagem funcionais - Ecocardiografia de Stress e Cintilografia de Perfusão Miocárdica.

5 - Quando estiver pedindo teste para avaliação diagnóstica de isquemia, lembrarei de suspender os beta-bloqueadores 48-72 antes do exame e os bloqueadores de canal de cálcio e nitrato no dia do mesmo.

6 - Prometo que, ao analisar o laudo de um exame, NÃO irei apenas ler o laudo, mas sim buscar as variáveis que possam me indicar prognóstico em relação a doença coronariana! 

7 - Prometo que não irei ficar pedindo provas de isquemia anuais em pacientes que não tiverem tido eventos ou mudança de classe funcional.

8 - Salvo melhor juízo, NÃO PEDIREI EXAMES para pacientes sem sintomas sugestivos de angina par fins de 'rastreamento' de doença coronariana!

9 - Sempre terei em mente que a fração de ejeção baixa, desde que não relacionada a outra causa que não a isquêmica, mesmo em repouso, será sempre um critério de pior prognóstico.

10 - Por fim, prometo que sempre avaliarei o paciente como um todo ( sintomas, idade, co-morbidades,  preferências, medos, etc) e não o resultado isolado do teste para definir a melhor conduta terapêutica.

Imagens em Cardiologia - Aneurisma do ventrículo esquerdo

No vídeo acima podemos ver a imagem da ventriculografia de um cateterismo esquerdo. Observe, na região inferior e esquerda da imagem, uma formação arrendondada e discinética.

Frente a uma imagem dessas devemos ter em mente duas possibilidades: aneurisma e pseudo-aneurisma.

O aneurisma é uma área fibrótica sem musculatura miocárdica ou apenas com tecido necrosado, de fina espessura e bem delimitado. Esse segmento é acinético ou discinético. O tecido que compõem o aneurisma é do próprio miocárdio.

Já no pseudo-aneurisma, o que há é uma rotura da parede do ventrículo que foi 'tamponada' pelo pericárdio. Sendo assim, é uma lesão muito instável e com risco grande de evoluir para tamponamento pericárdico.

Na investigação do aneurisma do VE sempre procure 3 coisas: isquemia, cardiomiopatia hipertrófica e doença de chagas.

No caso acima trata-se de uma paciente com cardiopatia chagásica que deu entrada com episódio de Taquicardia Ventricular Monomórfica Sustentada.

Desafio de ECG 4 - Qual o diagnóstico deste paciente com este ECG e este exame físico ?

Paciente de 50 anos com queixa de palpitações taquicárdicas há 2 anos, com frequência aproximada de 1 episódio por semana desde então, com início e término súbitos, sem dor torácica, dispnéia ou síncope, vem ao pronto-socorro com a mesma queixa, iniciada há 1 hora. Ao exame físico: paciente em bom estado geral, FC 150 PA 110 x 80 mmHg, Sat02: 96% (AA), MV+ bilat sem RA, extremidades quentes.

Apresenta a inspeção do pescoço:

ECG da admissão:

Vídeo e ECG: Agradecemos as imagens gentilmente cedidas pelo Dr Antônio Hanna e Dra Ximena Rosa.

Qual diagnóstico clínico e eletrocardiográfico ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio.

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Desafio de ECG - Caso 3 - Comentário  - Veja o ECG clicando aqui

(por Felipe Câmara)

R-
1- ECG de base - Ritmo sinusal; Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1° grau + Bloqueio de ramo direto (BRD) + Extrassístoles ventriculares frequentes

2- ECG da sincope- taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) ora monomórficas, ora polimórficas.

Explicando os achados eletrocardiográficos:

ECG de base

1- Ritmo sinusal: uma onda p precedendo cada complexo QRS

2- BAV de primeiro grau: alentecimento da condução nó atrioventricular que pode ser visto no ECG com alargamento do intervalo PR sendo este maior 20 ms ou 5 quadradinhos. 

3- BRD: Em relação a condução do estimulo elétrico pelo coração vamos lembrar da anatomia do sistema His-purkinge. Após o feixe de HIS, a condução ventricular se divide em ramo direito e ramo esquerdo, este subdividindo-se, ainda em sua porção proximal, em 3 sub-ramos: ântero-superior, pôstero-inferior e septal (ântero-medial). O ramo direito, por sua vez, divide-se distalmente em 3  pequenos ramos.

No BRD, vamos ter  um QRS 'alargado' - QRS > 110-120 mS - as custas de atraso de condução da sua porção final, com morfologia  típica em V1 de rsR' ou qR . No atraso final de condução, antigamente nomeado de Bloqueio incompleto de ramo direito (BIRD),  não temos um alargamento tão importante do QRS, que tem duração menor que 110-120 mS. Possivelmente, isso ocorre por algum distúrbio de condução da parte distal do ramo direito, em um dos 3 sub-ramos.

4- Extrassístoles ventriculares frequentes - Extrassístole é um batimento precoce que pode se originar de qualquer parte do coração, desde o nó sinusal até o miocárdio ventricular. Pela morfologia do batimento ectópico, neste caso alargado e aberrante, podemos inferir que ele é de origem ventricular. Além disso, por ser 'positiva' em V1 (sai da esquerda e vai para direita) e 'positiva' na parede inferior, podemos inferir que o estímulo teve origem na Via de saída de ventrículo esquerdo. 

ECG no momento da síncope

1- TVNS - episódio  não sustentados de taquicardia ventricular: episódios de pelo menos 3 batimentos ventriculares prematuros, com FC > 100 (ou 120) bpm e durando menos de 30 segundos. Caso durasse mais do que 30 seg dirianos que trata-se de episódio sustentado.

2- Quanto a morfologia: apresenta períodos de monomorfismo ( os QRS apresentam silhueta parecida) e períodos de polimorfismo.

Pra concluir
Temos  um homem  de 62 anos com alterações no ECG de base e um quadro de baixo fluxo cerebral transitório ocasionado por uma taquicardia ventricular. Portanto, quadro de síncope cardiogênica. Paciente deve ser internado para melhor avaliação e tratamento. 

A abordagem da síncope e o manejo das TVNS serão foco de outras postagens 

Imagens em Cardiologia - infecção de esternotomia

 F.O. do paciente. O lado cranial é o lado esquerdo e a direita encontra-se a região mais caudal. Foto: arquivo pessoal do autor

A foto acima ilustra uma intercorrência infecciosa após uma esternotomia utilizada para uma cirurgia da revascularização miocárdica (RVM). Infecções de esternotomia, apesar da baixa frequência, são complicações que podem ser de difícil manejo e causam certa frustração na equipe médico e, sobretudo, no paciente.

Este paciente de 46 anos havia submetido há RVM há 12 dias. Retornou ao Pronto-Socorro do hospital onde havia sido operado por quadro de 'vazamento' de pus + vermelhidão na topografia da ferida operatória.

Deu entrada com uma toalha envolvendo a ferida, que estava suja de líquido de aspecto purulento e apresentando febre de 38,1ºC, com relato de dor no local da cirurgia e 2 episódios referidos de calafrio. Apesar dos sinais sistêmicos, não apresentava acometimento hemodinâmico.

Na exposição da F.O. observava-se área de hiperemia nos bordos da ferida e deiscência da sutura em sua região mais cranial com saída de discreta quantidade de líquido purulento. Observe, na região mais profunda, o fio metálico da rafia do esterno. A palpação, havia amolecimento de osso em esterno, mas sem 'clique' esternal.

Ao nos depararmos com uma situação com essa temos de colher do paciente algumas informações:

1) Quanto tempo da cirurgia ?
2) Quanto tempo da alta hospitalar ?
3) Houve algum complicação infecciosa durante sua internação ?
4) Quais os antibióticos que fez uso e qual último dia de aplicação ?
5) Quais co-morbidades do doente ?
6) A palpação: há amolecimento e/ou instabilidade do esterno?
7) Há sinais de acometimento sistêmico e alterações na hemodinâmica do doente ?

Usando essas informações podemos definir 3 cenários clínicos:

1) Infecção apenas limitada a ferida operatória
2) Sinais sistêmicos, mas sem sepse
3) Sepse grave ou presença de choque séptico

Em relação aos tipos possíveis de infecção temos:

1) Limitada a tecido superficial - pele, subcutâneo e músculo: o esterno é estável a palpação. Contudo, na presença de sinais sistêmicos, como febre e calafrios, associados a drenagem importante de secreção, mesmo com esterno estável, deve-se suspeita de infecção profunda.

2) Infecção profunda ou Mediastinite: essa situação pode partir de uma infecção de tecido superficial penetrando área mediastinal ou resquício de contaminação intraoperatória. Paciente apresenta-se com sinais sistêmicos infecciosos, podendo, ou não, ter infecção superficial adjacente. É um quadro grave, com mortalidade alta que requer pronta intervenção.

3) Deiscência de esterno: trata-se da separação das bordas do esterno, podendo ocorrer independente de infecção superficial. Paciente queixa-se dor esternal e pode ter a sensação de 'clique'. No exame físico, coloca-se a mão, exercendo leve pressão, em cada hemitórax e pede-se para o paciente tossir, isso irá causar um barulho característico da movimentação de uma aresta esternal em contato com a outra, chamada de 'clique'. Essa situação é uma emergência cirúrgica, pois há risco iminente de perfuração ventricular por algum fio de aço ou mesmo por resquícios ósseos esternais.

Alguns autores preferem abordar as infecções de esternotomia usando a classificação de Pairolero, que divide a infecção baseada no tempo de surgimento e seus aspectos clínicos, apresentada abaixo:

Tipo 1:surge geralmente na primeira semana após o procedimento formando secreção sero-sanguinolenta, mas sem celulite ou outros sinais de complicação associadas. Geralmente manejadas com antibióticos via oral e, eventualmente, alguma abordagem cirurgia.

Tipo 2: tipo mais prevalente, ocorrendo na 2-4 semana de P.O. podendo ter a presença de secreção purulenta, celulite, mediastinite, quadro de osteomielite e, mais raramento, costocondrite. Tratamento, além de antibioticoterapia, envolve debridamento de todo tecido necrótico e cartilagem envolvida. Drenos de sucção e uso de musculatura para peitoral também são opções.

Tipo 3: ocorre tardiamente, meses a anos, após o procedimento. Raramente com mediastinite presente, mas áreas de celulite localizada, osteomielite, costocondrite e presença de corpo estranho são frequentes. Necessitam de debridamento ativo e repetido. Após esterelização do tecido, técnicas de sucção e enxerto musculares são opções.

Classificação de Pairolero - Disponível para acesso aqui

De rotina deve-se coletar material da ferida operatória para cultura, coleta de 2 pares de hemocultura, exames gerais de bioquímica, PCR e hemograma e realizamos TC de Tórax com contraste.

A TC Tórax tem por objetivo detectar alterações em tecido operatório mais profundo. A presença de separação esternal, má fixação, erosão óssea,  pseudo-artrose que podem sugerir deiscência. A simples presença de coleção retroesternal, principalmente quando em pós-operatório recente é inespecífica e na maioria das vezes não tem significado patológico.

Em nosso serviço, após avaliação inicial do cardiologia clíncia, tanto a cirurgia cardíaca quando o serviço de cirurgia plástica são convocados para definir sobre a necessidade de procedimentos cirúrgico associado.

De maneira geral as feridas superficiais são manejadas com antimicrobianos associado a cuidados de locais da F.O e evoluem bem em longo prazo, a mediastinite requer antimicrobiano endovenoso associado a debridamento cirúrgico agressivo e a deiscência de esterno é de tratamento cirúrgico

Leitura sugerida:

Overview and Management of Sternal Wound Infection. SEMINARS IN PLASTIC SURGERY/VOLUME 25, NUMBER 1 2011. Disponível aqui

Surgical management of sternal wound complications. Acessado em Set/2015 em uptodate/online Disponível aqui

Treatment of sternal wound infections after open-heart surgery. Asian Journal of Surgery (2014) 37, 24e29. Disponível aqui

Pailorelo e cols. Long-term results os pectoralis major muscle transposition for infected sternotomy wounds Disponível aqui

Imagens em Cardiologia - sopro novo no terceiro dia pós IAM

O vídeo acima demonstra uma das complicações mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. Essa paciente evoluiu no terceiro pós infarto miocárdio (3o PIM)  com quadro de dor torácica e choque cardiogênico. Tinha novo sopro cardíaco holossistólico. Foi levada para o laboratório de Cateterismo e evidência uma Comunicação Interventricular Aguda (CIV). Observe o jato regurgitante passando do VE -> VD ao invés de seguir o trajeto habitual para aorta. Nesses casos, a proposta é levar o paciente imediatamente para sala operatória de urgência.

A CIV no contexto do infarto foi descrita em autópsia a primeira vez em 1847 por Latham. Sua indicência vem diminuindo ao longo dos antos com o advento das terapias de reperfusão. Anteriormente a incidência chegava até a 2% dos casos.

Geralmente, é uma complicação que surge no 3-5 dia após IAM, mas pode ocorrer em < 24h como de maneira tardia após 2 semanas. Ocorre devido a ruptura da musculatura do septo interventricular.

Os pacientes de maior risco são aqueles em que temos uma artéria descendente anterior (ADA) longa cruzando o ápice cardíaco, também denominada ADA tipo IV. Nesse caso, um único vaso é responsável pela irrigação da porção anterior e posterior do septo, sobretudo na área mais apical do ventrículo. Assim, a oclusão desse vaso cursa com maior risco de necrose miocárdica importante. 

Vídeo: arquivo pessoal do autor.

Imagens em Cardiologia - todo marcapasso fica sempre no tórax ?

Foto: arquivo pessoal do autor

Nem sempre o portador de um Dispositivo Cardíaco Eletrônico Implantável (DCEI) terá a loja do gerador implantada em região torácica. Sobretudo em crianças, a confecção de loja em região de subcutâneo abdominal é uma possibilidade a depender da anatomia do paciente.

Imagens em Cardiologia - 'Choque refratário'

Nem todo 'choque refratário' se deve, de fato, a condição clínica do paciente. Não é raro nos deparamos com situações de mal funcionamento dos equipamentos de saúde sendo responsáveis por falseamento de condições clínicas.

No vídeo acima, temos um exemplo. Este paciente estava com necessidade de doses frequentes de noradrenalina para manter uma pressão arterial média adequada.

Quando avaliado beira-leito, prontamente identificado furo no equipo onde estava sendo feito a infusão do vasoconstrictor. Após correção do defeito, paciente estabilizou PAM com 0,2 mcg/kg/min de noradrenalina.

Sendo assim, ao deparar-se com doente com necessidade de aumentos progressivos de droga vasoativa lembre-se, além de avaliar a condição clínica do doente, de pesquisar:

- obstrução do equipo
- acotovelamento do equipe
- infusão fora do local adequado. Por exemplo, paciente que perde o acesso venoso e a infusão vai para subcutâneo
- falha no rolete da bomba de infusão

Vídeo: arquivo pessoal do autor.

Imagens em Cardiologia - Acesso Intra-ósseo

Foto: Arquico pessoal do autor

Na imagem vemos um paciente com acesso intraósseo posicionado em um contexto de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar. Essa foto foi tirada aqui no Brasil, no PS do Hospital Universitário da USP, em paciente trazido pelo SAMU da Prefeitura de São Paulo. Portanto, essa via não está restrita a 'países de primeiro mundo', como se pode pensar.

Vale lembrar que o acesso intraósseo é uma excelente opção de via para administração de medicamentos e deve ser uma opção sempre em pacientes sem pronto acesso venoso.

As doses de medicação e a forma de administração são as mesmas utilizadas na forma endovenosa.