Desafio de ECG 15 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico?

Fonte: arquivo pessoal do autor

Masculino, 17 anos, queixa-se de palpitações. No momento do ECG, assintomático.

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Desafio de ECG - Caso 14 - Comentário - Veja o ECG clicando aqui

Os digitais são medicações utilizadas no manejo de sintomas de muitos pacientes com Insuficiência Cardíaca. No Brasil, seu representante via oral é a digoxina ( 0,25 mg ) e o endovenoso o cedilanide (deslanosídeo).

O caso em questão ilustra sintomas de possível intoxicação digitálica. O que chama nossa atenção, sem dúvidas, além da bradicardia ( FC em torno de 45 ) é o infradesnivelamento do segmento ST ( observe V4-V6 e D1 e aVL) com conformação de 'colher de pedreiro' ou 'bigode de Salvador Dali', como alguns autores gostam de denominar esse aspecto. 

Devemos lembrar que a presença dessa alteração na repolarização não obrigatoriamente significa que o paciente está intoxicado pela droga. Ela é uma das alterações que apenas indicam que o doente deve estar fazendo uso dessa classe de medicamento e não se deve pensar em 'retirar' a medicação simplesmente devido ao achado eletrocardiográfico.

Obviamente, no contexto apresentado - paciente com náuseas e vômitos - uma das hipóteses a serem aventadas é intoxicação pelo fármaco. 

A intoxicação por digital pode a levar aos mais variados graus de bloqueio AV, quadros de ectopias ventriculares ou taquicardias.

Sempre lembre de pesquisar o potássio sérico desses doentes. A hipocalemia concomitante pode levar a quadros de arritmias ventriculares graves, como episódio de Fibrilação Ventricular.

Fonte: traduzido e adaptado de  ALFRED PICK, M.D. Digitalis and the Electrocardiogram. Circulation, Volume XV, April 1957

Medicina perioperatória: o que o cirurgião necessita dizer ao cardiologista?

Fonte: https://pixabay.com/pt/ponto-de-interroga%C3%A7%C3%A3o-1107276/

É muito comum recebermos dos colegas cirurgiões e cirurgiões-dentistas pedidos para que façamos a avaliação peri-operatória de pacientes, sobretudo daqueles que tem alguma co-morbidade cardiovascular.

Para uma correta avaliação é importante que nos seja dito alguns dados chave que somente o cirurgião dispõem.

Objetivo desse texto é alertar quais são os dados imprescindíveis para uma completa avaliação clínica pré-procedimento e esclarecer que, apesar de recebermos muitos encaminhamentos solicitando para que nós, cardiologistas, 'liberemos' o doente para cirurgia essa não é a missão de nossa consulta. Não somos nós que temos de liberar o doente para cirurgia.

Os objetivos de nossa consulta são basicamente 2:

1) Avaliar as condições clínicas do doente e o controle de suas co-morbidades
2) Analiar os riscos inerentes ao próprio procedimento e, a partir disso, elaborar as nossas recomendações a respeito dos cuidados a serem seguidos no período pré, intra e pós-operatório para que esses riscos sejam minimizados!

Eventualmente, poderemos sugerir que determinada cirurgia seja postergada por alguma situação clínica especifica, mas a decisão final cabe ao médico que indica o procedimento juntamente com o paciente/família e pesando a análise da avaliação perioperatória.  Afinal, é o cirurgião que detém melhor conhecimento a respeito da real necessidade e velocidade para se realizar o procedimento.

Sendo assim é importante que nos seja dito na guia de encaminhamento alguns dados fundamentais para melhor aproveitamento da nossa consulta e, consequentemente, melhores sugestões de cuidado!

1) Data prevista para cirurgia?

Saber a data e dia da semana é imprescindível. Cirurgias de maior porte em pacientes de alto risco cardiovascular devem ser, preferencialmente, realizadas no início da semana, haja vista que, em períodos de recessos/feriados, pode ser mais difícil de que se consiga algum recurso ( p.e. um exame de radiologia intervencionista, um colega cirurgião de outra especialidade, etc) relacionado ao ato operatório.  

Um paciente renal crônico dialítico deve ter sua cirurgia agendada sempre para o dia seguinte após a realização da sua sessão de hemodiálise, quando estará com a sua volemia mais próximo do ideal.

2) Qual estabelecimento de saúde designado para o procedimento e qual infraestrutura disponibilizada (UTI pós cirúrgica, presença de laboratório de hemodinâmica, retaguarda cirurgia cardíaca,etc )?

Os Hospitais tem muita heterogeneidade de infra-estrutura. Nem todo estabelecimento de saúde pode realizar todo tipo de cirurgia e isso não deve ser negligenciado! Por exemplo, pacientes de alto risco cardiovascular que serão submetidos a cirurgia de grande porte, tem maior risco de infarto peri-procedimento e, eventualmente, podem necessitar de um cateterismo de urgência. Sendo assim, preferencialmente devem ter sua cirurgia realizada em centro médico onde esse serviço seja disponível, evitando, assim, os riscos e custos de um transferência inter-hospitalar.

3) Qual procedimento proposto?

Saber de maneira precisa qual tipo de cirurgia faz com que calculemos o risco intrínseco desse procedimento e nos ajude a jogar na balança do 'risco do procedimento + risco intrínseco do doente' e quais intervenções necessárias para minimizá-los. Avaliar um cardiopata que será submetido a uma colecistectomia por vídeo é bem diferente de um que fará uma correção de aneurisma de aorta abdominal.

Além disso, a depender do procedimento algumas recomendações, como profilaxia de embolismo venoso, podem ser diferentes tanto no tipo - farmacológica ou mecânica - quanto no tempo total pós cirúrgica.

4) A cirurgia em questão tem fins oncológicos curativos?

Saber se a proposta é curativa ou não é um dado importante para que possamos avaliar por quanto tempo a profilaxia de embolismo venoso deverá ser mantida nesse paciente.

5) Qual a duração estimada do ato operatório?

O tempo estimado do procedimento nos auxiliar a estimar o risco intrínseco do procedimento e auxilia o manejo do paciente no intraoperatório pelo colega anestesista.

6) Qual o tipo de anestesia programada ( geral, regional, mista ?)

Isso irá influenciar em aspectos anestésicos para pesquisa de possível via aérea difícil, avaliação da área de coluna vertebral antevendo alguma dificuldade para raquianestesia, etc. Além de nos auxiliar no manejo de algumas medicações, como oa anticoagulantes e os  antiagregantes/antiplaquetários.

Faça o download do PDF com a guia de solicitação de avaliação perioperatória aqui.

PS: Observe que aqui estão elencados apenas dados que somente o cirurgião responsável poderá explicitar ao cardiologista. Muitos outros dados ainda precisam ser coletados - p.e. medicações de uso, co-morbidades clínicas, se paciente fuma, uso de ilícitos, exames complementares, etc - mas isso deve ser feito durante a consulta peri-operatória e pelo próprio cardiologista.

Imagens em Cardiologia: o que você vê neste ecocardiograma?

Paciente com ecocardiograma solicitado por quadro de sopro cardíaco, sem maiores detalhes no pedido. Quando realizamos o corte apical de quatro câmaras nos deparamos com uma área de comunicação inter-ventricular em região de septo-interventricular em sua porção mais apical. Está feito, portanto, o diagnóstico de CIV. 

Veja na ilustração abaixo que esquematiza melhor a imagem do ECO. O transdutor do aparelho encontra-se no porção superior da foto. Note que, por convenção, todo fluxo de 'matéria' - no caso do coração o próprio sangue - que se aproxima do transdutor é apresentado em vermelho, ao passo que todo fluxo que se afasta, em azul. 

Em áreas de maior turbilhonamento - como o região estreita do septo que comunica o VE ao VD -  são percebidas pela mudança da coloração padrão ( azul x vermelho ), para cores diferentes, como esverdado. A essa mudança de cor representando fluxo turbilhonado significa que a real direção do fluxo sanguíneo nessa topografia não pode ser determinada e é conhecido por 'aliasing'.

VD: Ventrículo Direito VE: Ventrículo Esquerdo AD: Átrio Direito AE: Átrio Esquerdo SIV: Septo Interventricular

Bendopnéia: voce sabe o que é este sintoma e qual seu significado?

Durante o atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca é comum ouvirmos a seguinte queixa: "Doutor quando eu me inclino para amarrar o sapato ou pegar alguma coisa do chão eu sinto muito falta de ar". 

Por anos, a explicação científica para este sintoma, bem como sua relevância clínica, não eram bem determinados na literatura. Isso, inclusive, muitas vezes fazia com que o médico assistente não desse a devida importância a queixa do doente, sobretudo quando não se conseguia flagrar ao exame físico outros indícios de descompensação da doença cardíaca.

Foi quando em 2014, cardiologistas da Universidade do Texas,  resolveram investigar este sintoma através de avaliação hemodinâmica (cateterismo direito) nesses doentes em comparação a pacientes que não referiam esta queixa utilizados como grupo controle.

Em alguns doentes também se realizou a avaliação hemodinâmica simultânea ao ato de sentar e inclinar-se para frente. O Artigo foi publicado no JACC em 2014 e incluiu pacientes com IC de FEVE reduzida, a maior parte em CF NYHA III e IV.

Figura: Bendopnéia. Imagem retirada da internet ( http://www.springermedizin.de/services/j_sprsso_security_check)

Os achados são relevantes: aqueles pacientes que tinham BENDOPNÉIA (definida como falta de ar 30 segundos após inclinação do tronco para frente), apresentavam:

1) Perfil hemodinâmico com pressões de enchimento elevadas ( PCP - Pressão Capilar Pulmonar  / PAD - Pressão em Átrio Direito ) e índice cardíaco limítrofe, denotando um perfil hemodinâmico C ( frio e úmido), tanto em decúbito dorsal horizontal como na posição sentado, quando comparados a pacientes sem bendopnéia.

2) Inclinar o tronco para frente aumenta as pressões de enchimento sem reduzir-se o índice cardíaco.

3) O sintoma bendopnéia não tem relação com a circunferência abdominal.

4) A média dos pacientes com bendopnéia foi de 6 segundos após a inclinação para referência do sintoma

Assim como no ESCAPE trial, a única alteração de exame físico destes pacientes que tem relação positiva e estatisticamente significante com a PCP elevada é a elevacão da PVJ ( Pressão Venosa Jugular )

Por que acontece ? 

Durante a inclinação do torax para a frente há elevação da pressão intratorácica e consequente elevação da pressão de enchimento ventricular esquerdo e no átrio direito, esta elevação pressórica em pacientes que tem a PAD ) e PCP  mais elevados e consequentemente mais próximos ao 'limiar' de pressão que causa dispnéia acabam tendo o sintoma quando se inclinam para frente (ex: imagine que o limiar para dispnéia seja uma PCP de 18; Um paciente com PCP 10 ao inclinar-se para frente elevará esta pressão para 16 - não atingindo o limiar e portanto sem dispnéia. Já um paciente com uma PCP de 15 deitado ao inclinar-se para frente eleva essa pressão para 21 ( acima de 18) e sente dispnéia.)

Qual a implicação para a prática clinica ?

Muitas vezes é difícil determinar se o paciente está congesto somente pelo exame físico, pacientes com bendopnéia encontram-se com uma maior probabilidade de terem pressões de enchimento elevadas, além de serem uma subpopulação mais grave pelo índice cardíaco limítrofe e que potencialmente se beneficiará de um tratamento mais agressivo e com retornos ambulatoriais mais precoces

Outro possível aplicação na prática clínica seria no grupo de pacientes com bendopnéia que melhoram deste sintoma após diureticoterapia, servindo este sintoma como um marcador precoce de hipervolemia.

Mudança da PAD, PCP e IC ao inclinar-se para frente partindo da posição sentada. Note que a elevação das pressões ocorre nos dois subgrupos (com e sem bendopnéia) e que praticamente não há mudança no índice cardíaco

Distribuição do perfil hemodinâmico dos pacientes de acordo com a presença ou não de bendopnéia. Fonte: Thibodeau et al. Characterization of a novel sym[tom of advanced heart failure: bendopnea

Características hemodinâmicas dos pacientes com e sem bendopnéia. Note a PAD, PCP elevada e o Indice cardíaco limítrofe de pacientes com bendopnéia. Fonte: Thibodeau et al. Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea

Leitura sugerida:

Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail. 2014 Feb;2(1):24-31. doi: 10.1016/j.jchf.2013.07.009. Epub 2014 Jan 8.

Febre no pós-operatório de cirurgia cardíaca: diagnóstico diferenciais e abordagem prática

A febre no pós-operatório é uma situação relativamente comum. Em geral, quanto maior a carga inflamatória e o stress cirúrgico do procedimento realizado maior a probabilidade do doente experimentar aumento de sua temperatura, que pode estar associado a causas infecciosas ou não.

No pós-operatório de cirurgia cardíaca não é diferente. A necessidade do uso de circulação extra-corpórea, a idade avançada dos pacientes - e suas morbidades correlatas -  a necessidade de se realizar a pericardiotomia, uso de múltiplos cateteres/drenos e permanência prolongada em ambiente de UTI contribuem para as mais variadas complicações pós-operatórias resultando, com um dos seus sinais, em febre.

A estimativa é de que no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca o paciente desenvolva febre em cerca de 60-70% das vezes. Felizmente, a minoria dos casos irá tratar-se de doença infecciosa, com estimativas em torno de 10-15% desses casos.

                           FEBRE COM < 48-72 HORAS DA CIRURGIA CARDÍACA

Geralmente está relacionada a trauma cirúrgico. Causas infecciosas habitualmente não se manifestam tão precocemente. Leucocitose nesse cenário não ajuda a distinguir de causas infecciosas, com especificidade apenas de 15%. Obviamente, as cirurgias cardíacas com CEC tendem a dar mais febre que as sem CEC. 

Contudo, lembre-se de que o paciente poderia estar com alguma infecção no pré-operatório que não foi adequadamente identificada. Por isso, revisar os dados clínicos do paciente - sobretudo quando este ficou sob regime de internação hospitalar aguardando cirurgia - pode ser fundamental para que possamos detectar um quadro infeccioso pré-operatório.

Lembre-se também de reações a hemoderivados e a medicações, sobretudo quando surgimento repentino.

                       FEBRE COM > 48-72 HORAS APÓS A CIRURGIA CARDÍACA

Após esse período, as causas infecciosas ganham mais força: infecções de ferida operatória, pneumonia, infecção do trato urinário e associada a cateter venoso. Quanto mais 'devices' presentes maior deve ser sua preocupação: sempre questione qual motivo daquela 'sondinha vesical', do cateter central em paciente que já não precisa de droga vasoativa ou monitorização avançada (..). Quanto mais invadido maior risco do doente.

Lembre-se do risco de sinusite no doente com sonda naso-enteral! 

Retirado de: Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

Algumas causas de maior interesse:

MEDIASTINITE

Quadro mais grave habitualmente relacionado a contaminação cirúrgica no intra-operatório. Paciente que tem muita tosse no pós-operatório ou em que a F.O. é deixada aberta por algum motivo também tem maior risco. Pacientes idosos, diabéticos, obesos, com tempo prolongado de cirúrgica ou necessidade de re-abordagem estão tem maior chance de serem acometidos e, portanto, devemos ter alto grau de suspeição nesses subgrupos.

Habitualmente manifesta-se em torno do sétimo dia de P.O através de toxemia sistêmica ( febre, mal-estar, taquicardia) e local: hiperemia, com ou sem drenagem de pus pela F.O. A ausência de sinais sistêmicos ajuda no diagnóstico diferencial para quadros de limitados a ferida superficial.

Lembrar que a especificadade da TC Tórax antes de 2 semanas da cirurgia para o diagnóstico dessa condição é baixa e que deve-se tomar muito cuidado ao valorizar a presença de coleção retroesternal no PO recente, haja vista que essa é um achado habitual após cirurgia cardíaca.

COMPLICAÇÕES VASCULARES

Lembrar sempre da possibilidade de IAM, AVC isquêmico ou hemorrágico cursando com aumento de temperatura. Obviamente, a presença de déficit motor e alteração enzimática acaba facilitando esses diagnósticos.

PNEUMONIA

Exames de imagem de tórax - sobretudo a TC podem ajudar a identificar focos de pneumonia quando a clínico do doente deixar dúvidas. Coletas de cultura de escarro e hemoculturas podem ajudar.

TEP / TVP

Sempre uma possibilidade a ser lembrada na investigação da febre no pós-operatório, sobretudo em paciente que, por algum motivo, tiveram sua profilaxia para embolia venosa no POi.

ATELECTASIA ??

Cada vez mais tem se colocado em cheque a tão falada atelectasia como causa de febre no pós-operatório. Uma metaanálise recente de 2011 publicada no CHEST, avaliando 8 estudos - disponível na nossa leitura sugerida - aponta para o fato da existência de evidência clínica que suporte a atribuição causa efeito em relação a atelectasia e febre no pós-operatório e até mesmo a atelectasia como causa de febre em qualquer outro contexto.

SÍNDROME PÓS-PERICARDIECTOMIA

Está condição inflamatória está presente em até cerca de 20% dos indivíduos após cirurgias transfixando a pleura e o pericárdio. A suspeita surge no doente com aumento de PCR, Leucocitose, Febre, alterações do segmento ST difusas - sugestivas de pericardite - e/ou derrames cavitários sem outras causa identificada. Portanto, deve-se, antes de pensar nesse diagnóstico, excluir infecção ativa. Os sintomas podem ocorrer no P.O. precoce ou tardio ( semanas após). O tratamento baseia-se no uso de corticóide e anti-inflamatórios. A colchicina parece ter algum fator preventivo, porém as custas de muito efeitos colaterais, sobretudo gastro-intestinais.

Na figura abaixo, onde os Dr, Rhee, C e Sax, PE propõem um algoritmo 'da cabeça aos pés' do racional do exame físico e da sequência de exames complementares a serem feitos no paciente febril após cirurgia cardíaca.

Retirado de: Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

Grande parte dessa publicação foi baseada na leitura do seguinte artigo, o qual deixamos em destaque e sugerimos fortemente a leitura:

Chanu Rhee, MD1, and Paul Edward Sax, MD1. Evaluation of Fever and Infections in Cardiac Surgery Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19(2). 2015, Vol. 19(2) 143–

153. 

Leitura Sugerida:

Andrade CL, Olvera S, Reyes PA. Fever and infection afterheart surgery. A prospective study of 75 cases. Arch InstCardiol Mexico. 1989;59:487-491.

Miholic J, Hiertz H, Hudec M, Laczkovics A, Domanig E. Fever, leucocytosis and infection after open heart surgery. A log-linear regression analysis of 115 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1984;32:45-48.

Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest. 2011;140:418-424. Disponível aqui

Endocardite Infecciosa: quando indicar a cirurgia de maneira precoce ?

A Endocardite Infecciosa é um quadro infeccioso grave que acomete o coração e, sobretudo, o tecido valvar. 

O seu diagnóstico é feito através de um alto grau de suspeição em paciente que apresenta-se com sinais/sintomas sistêmico, febril e, em geral, com algum grau de fator de risco, sobretudo lesões valvares prévias.

O cerne do tratamento é a antibioticoterapia prolongada, a distinção se o caso é de válvula nativa ou não e a decisão se a intervenção cirúrgica para reparo/troca valvar é necessária.

Nesse último quesito, urge ao Cardiologista Clínico / Cirurgião Cardíaco e Infectologista, decidirem em quais pacientes se proceder a intervenção cirúrgica mais precoce, ou seja, antes mesmo de se finalizar o tempo de antimicrobiano, que usualmente fica em 4-6 semanas. 

Por isso, colocamos aqui as recomendações do último Guideline Americano de Doença Valvar e suas indicações de cirurgia precoce em portadores de Endocardite ( 2014):

CLASSE I 

1) Intervir na E.I. causando disfunção valvar importante e resultando em sintomas de insuficiência cardíaca

2) E.I. de câmara esquerdas quando o germe é S. aureus, Fúngica ou outros organismos multi-resistentes

3) E.I. complicada por bloqueio-cardíaco, abscesso aórtico ou anular ou lesões penetrantes destrutivas. ( Eis o motivo de se pedir diariamente o ECG para se monitorizar o intervalo PR e para repetição de exames de imagem na menor suspeita de piora clínica!)

4) Paciente que persiste apresentando bacteremias e febre a despeito de antibioticoterapia adequada após 7 dias de tratamento.

5) Pacientes com válvulas prostéticas em que há recorrência das infecção, definida como bacteremia recorrente após o término da antibioticoterapia planejada, inclusive com culturas negativas de controle, em que não se encontre outra causa plauvísel a despeito de adequada investigação.

CLASSE IIa

1) Cirurgia precoce para pacientes nas quais ocorre recorrência de embolização e persistência da vegetação apesar da antibioticoterapia adequada ( esse é um dos motivos em que alguns serviços se realizada um TC de Crânio e USG abdome logo no início do quadro para servir de base para acompanhamento posterior).

2) Considerar cirurgia em pacientes com válvula nativa que tenham vegetações > 10 mm, com ou sem evidência de embolização

As recomendações americanas são parecidas com as recomendações do último Guideline Europeu, de 2015, o qual colocamos abaixo:

Leitura Sugerida:

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis.The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319

2014 AHA / ACC Valvular Heart Disease Guideline. JACC Vol. 63. No 22, 2014. June 10, 2014:e57-185