Desafio de ECG 12 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico ?

Paciente de 63 anos compareceu ao PS por queixa de dor torácica inespecífica. Foi avaliada pelo R1 de plantão que após avaliar o primeiro ECG (logo abaixo) foi discutir com o assistente.

Quando volta para reavaliar a doente, paciente passa a queixar de dor torácica de maior intensidade e, por isso, o ECG é repetido ( veja abaixo):

1) Qual achado do primeiro ECG ?

2) Qual achado do segundo ECG ?

3) Você acha que essa paciente pode estar tendo uma SCA ?

4) Independente de resultado de outros você já mandaria para hemodinâmica ?

5) Se essa paciente estivesse infartando, você conseguiria, sem nem ao menos ver o filme do CATE, dizer em que porção de qual coronária estaria essa obstrução ? Justifique baseado apenas nos achados eletrocardiográficos.

* Os comentários virão na semana seguinte acompanhadas de novo desafio.

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Desafio de ECG - Caso 11- Comentário - Veja o ECG clicando aqui

Resposta- Cardiomiopatia de Takotsubo

Nesse caso temos uma paciente de meia idade, dos sexo feminino, com quadro de dor precordal tipica 
desencadeada após discussão com o marido.Na entrada, o eletrocardiograma(ECG) apresentava supra de
ST da parede  inferior e Plus-Minos associado alteração de repolarização  na parede anterior(inversão de
onda T). Marcadores de necrose miocardia (Troponina e CKMB) positivos.

Qual conduta tomar ?

Sem dúvida tomaríamos conduta para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e mandaríamos  para a sala 
de hemodinâmica para realização do CATE com possível intervenção.

Qual foi  o resultado do CATE nesse caso?

Pra surpresa do residente que esperava uma DA tipo IV ocluída,o resultado foi  Coronárias sem lesão 
obstrutivas com a seguinte  ventriculografia:

Veja o detalhe na foto no momento da sístole ventricular, observamos acinesia apical bem evidente 

Fechamos nesse momento o diagnóstico de cardiomiopatia de Takotsubo. Mas que doença é essa?
O que não posso deixar de saber sobre ela? 

História 

A cardiomiopatia deTakosubo foi descrita pela primeira vez em 1990, no Japão, e ganhou esse nome pelo aspecto da ventriculografia que lembrava uma rede de pescar polvos de uso comum no Japão. Outras denominações para doença são: Síndrome do Coração Partido, Cardiomiopatia de Estresse e Síndrome do Balonamento Apical Transitório do Ventrículo Esquerdo

Definição

Disfunção sistólica e diastólica transitória do ventrículo esquerdo  com uma variedade de anormalidades da parede segmentar do VE.

Patogênese

Ainda desconhecida. Já se aventou hipótese de miocardite, espasmo coronariano e disfunção mediada por catecolaminas, mas sem uma definição clara de mecanismo. Mais recentemente, visto a associação com doenças psiquiatras e neurológicas, acredita-se em um componente de disfunção do sistema nervoso periférico que inerva as coronárias causando doença da microcirculação.

  

Qual perfil dos pacientes ?

Mulher (até 98% das pacientes) de meia idade, com quadro precedido por algum "TRIGER" psicológico ou físico. Quase 60% dos pacientes tem transtornos neurológico ou Psiquiátrico .

Quando suspeitar?

Diagnóstico diferencial de SCA. O paciente se apresenta com dor torácica típica, alteração eletrocardiográfica e marcadores de necrose do miocárdio. No CATE, observação de coronárias sem lesões obstrutivas e com acinesia segmentar da parede apical.

Somente a parede apical é acometida?

Não, em um excelente revisão do New England publicada esse ano sobre o tema eles ilustraram bem o acometimento segmentar e sua frequência. A mais comum é a apical com 81% dos casos, mas outras paredes também podem ser acometidas.

E o prognóstico?

Antes a doença era vista como uma condição benigna e sem maiores consequências .Hoje sabemos que os pacientes estão sujeito a complicações tanto na internação quanto a longo prazo. A taxa de complicações severa intra-hospitalares  como choque ou morte foi similar aos pacientes com SCA. 

Dentre os fatores associados a pior prognóstico  estão: gatilho por  estresse físico, doença neurológica aguda  ou psiquiátrica, aumento importante da troponina e baixa fração de ejeção na admissão.

Em longo prazo, a chance de evento cardíaco e cerebrovascular adverso é 9,9% por paciente/ano e a taxa de morte chega a 5,6% paciente/ano.

Tabela que ilustras esses dados retirada da última revisão do New England publicada esse ano

Tratamento

Tratamento da fase inicial é suporte. Lembre-se da importância de realizar um  ecocardiograma para avaliar o gradiente da via de saída de VE. Isso se justifica pelo fato de a acinesia apical poder causar uma obstrução parcial da via de saída de VE, e a depender do gradiente formado, o manejo do paciente pode mudar. Nesses casos, deve-se evitar depleção de volume intravascular e o uso de vasodilatadores, que podem piorar débito cardíaco. Beta-bloqueadores são uma opção para aumentar diástole e, assim, melhorar o enchimento ventricular e débito cardíaco.

Em longo prazo, os inibidores da ECA ou bloqueadores AT1 se mostraram benéficos na redução de desfecho, sobretudo nos pacientes que evoluem com disfunção ventricular. Os beta-bloqueadores, por  outro,lado não se mostraram positivos na diminuição de desfecho.

Leitura Sugerida:

C. Templin, J.R. Ghadri, J. Diekmann, L.C. Napp, D.R.Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy.n engl j med 373;10 nejm.org September 3, 2015

Kevin A. Bybee, MD; Tomas Kara, MD, PhD; Abhiram Prasad, MDSystematic Review: Transient Left Ventricular Apical Ballooning:A Syndrome That Mimics ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Ann Intern Med. 2004;141:858-865.