Beta-bloqueador ou iECA/BRA: qual a primeira medicação a começar no tratamento da IC ?

No manejo ambulatorial de pacientes com o diagnóstico de IC com fração de ejeção reduzida ( FEVE < 40%) muitas vezes ficamos em dúvida sobre qual medicação com benefício comprovado em desfechos-duros devemos iniciar primeiro: beta-bloqueadores ou inibidores da enzima conversora de angiotensina ?

Tradicionalmente os beta-bloqueadores foram 'adicionados' aos inibidores de eca por um questão muito simples: os estudos que comprovaram o benefício de mortalidade com inibidores de eca aconteceram historicamente primeiro, sendo assim, nos estudos com beta-bloqueadores os pacientes já estavam em uso de ieca.

No entanto, no início dos anos 2000, muitos pesquisadores tiveram a dúvida sobre qual medicação deveria ser iniciada primeiro em um paciente com diagnóstico recente de IC com FEVE<40%, sintomático ou não, os beta-bloqueadores ou inibidores de ECA, cada medicação com seu benefício teórico:

Outra questão importante é que a primeira droga introduzida tem a maior probabilidade de se chegar na dose alvo ( 64% para a primeira droga versus 55% para a segunda)

Três estudos randomizados controlados foram elaborados para elucidar esta questão em pacientes com FEVE reduzida: CARMEN, CIBIS-3 e um estudo de Sul-Africano ( Silwa et al)
1) CARMEN: randomizou pacientes para 3 braços ( iECA primeiro x Beta-bloq primeiro x Combinação com titulação da dose do Beta-bloq primeiro).  Os desfechos de segurança e mortalidade foram iguais entre os grupos e o grupo que iniciou tratemento combinado ( Carvedilol e Enalapril) apresentou benefício em desfecho substituto ( melhora do volume sistólico final do VE). N=572

2) CIBIS-3: estudo de não inferioridade para introdução do beta-bloqueador inicialmente que randomizou pacientes para bisoprolol x enalapril inicialmente ( 6 meses) com introdução e titulação da primeira droga nos primeiros 6 meses e introdução/titulação da secunda droga após estes 6 meses até 2 anos.  O resultado do estudo foi inconclusivo ( não-inferior, não-superior ou inferior) pois o intervalo de confiança cruzou os limites pré-determinados para superioridade e inferioridade (na análise por protocolo). A conclusão deste estudo é que a terapêutica inicial com beta-bloqueador parece ser segura

Resultados do CIBIS-3. Note que a última linha ( análise por protocolo) cruza os limites pré definidos de superioridade e inferioridade ( HR < 1,0 e HR> 1,17 respectivamente).

3) Sliwa et al: randomizou 76 pacientes para carvedilol x perindopril primeiro com introdução do segunda droga após 6 meses. O grupo carvedilol primeiro apresentou melhora de classe funcional, FEVE e queda de BNP comparada ao grupo perindopril primeiro.

Diante destas evidências o uso inicial de beta-bloqueador ou ieca fica a gosto do freguês, sendo as duas opções plausíveis e respaldadas por literatura.

No entanto, como medicina é tão arte como ciência ( copio aqui trecho de editorial recente do Dr. Gilles Montalescot que acredito ser fundamental para a prática médica: "a ciência depende de data de estudos randomizados controlados e de estudos observacionais evidenciando incidência, fatores de risco, efeito em desfechos e tratamento ótimo para uma condição médica. A Arte depende na habilidade do profissional de sintetizar o conhecimento o médico e traduzi-lo numa estrátegia de manejo ótima para um paciente específico")  a opnião dos autores deste blog é de que o inibidor de eca deva ser iniciado primeiro e a introdução do beta-bloqueador em segundo momento.

1) Iniciar Enalapril 5 mg 12/12h associada com diurétido de alça se sinais de congestão
2) Titular dose do Enalapril em 1-2 semanas para 10mg 12/12h ( se pressão, função renal, potássio permitirem)
3) Introduzir Carvedilol 3,125 mg 2xd com titulação ( dobrar a dose) a cada 2 semanas conforme tolerância clínica
4) Após atingir a dose-alvo de Carvedilol, terminar a titulação dose de enalapril para a dose-alvo ( 20mg 12/12h)

Importante também ressaltar os seguintes cuidados/recomendações com a introdução do Beta-Bloqueador:

1) Não introduzir em pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada. Pode-se introduzir a medicação na mesma internação ( sem uso recente de inotrópicos positivos)
2) Peso diário após introdução do beta-bloqueador, muitas vezes o paciente necessitará de aumento da dose de diuréticos transitoriamente
3) ECG para o retorno após aumento da dose atentando para Bloqueio Atrio-Ventricular total ou BAV avançado ( Mobitz 2)
4) O benefício do beta-bloqueador não é efeito de classe: deve-se utilizar apenas Bisoprolol, Carvedilol ou Metoprolol
5) Deve-se tentar atingir a dose alvo das medicações ( aquelas que foram utilizadas em estudos) pois o benefício parece ser dose-dependente. No entanto,  se um paciente não tolerar a dose-alvo do beta-bloqueador o benefício parece ser mantido, desde que o grau de beta-bloqueio seja mantido ( isto é: frequência cardíaca) ( dados da subanálise do MERIT-HF)

Doses-alvo para medicações para IC. Guideline ESC para manejo de IC aguda e crônica 2012.

Leitura recomendada

1) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or β-Blockers inHeart Failure Does It Matter Who Goes First?. Circulation 2005

2) Effect on survival and hospitalization of initiatingtreatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, ascompared with the opposite sequence: results of the randomized CardiacInsufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation 2005

3) The benefits of early combination treatment of carvediloland an ACE-inhibitor in mild heart failure and left ventricular systolicdysfunction. The carvedilol and ACE-inhibitor remodelling mild heart failure evaluation trial (CARMEN).

4)  Impact of initiating carvedilol beforeangiotensin-converting enzyme inhibitor therapy on cardiac function in newlydiagnosed heart failure. JACC 2004

5) ESC guidelines on heart failure 2012

6) Dose of metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patientswith heart failure: analysis of the experience in metoprolol CR/XL randomizedintervention trial in chronic heart failure (MERIT-HF)

7) Duration of Dual Antiplatelet Therapy After CoronaryStenting: A Review of the Evidence

Desafio de ECG 12 - Qual diagnóstico eletrocardiográfico ?

Paciente de 63 anos compareceu ao PS por queixa de dor torácica inespecífica. Foi avaliada pelo R1 de plantão que após avaliar o primeiro ECG (logo abaixo) foi discutir com o assistente.

Quando volta para reavaliar a doente, paciente passa a queixar de dor torácica de maior intensidade e, por isso, o ECG é repetido ( veja abaixo):

1) Qual achado do primeiro ECG ?

2) Qual achado do segundo ECG ?

3) Você acha que essa paciente pode estar tendo uma SCA ?

4) Independente de resultado de outros você já mandaria para hemodinâmica ?

5) Se essa paciente estivesse infartando, você conseguiria, sem nem ao menos ver o filme do CATE, dizer em que porção de qual coronária estaria essa obstrução ? Justifique baseado apenas nos achados eletrocardiográficos.

* Os comentários virão na semana seguinte acompanhadas de novo desafio.

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Desafio de ECG - Caso 11- Comentário - Veja o ECG clicando aqui

Resposta- Cardiomiopatia de Takotsubo

Nesse caso temos uma paciente de meia idade, dos sexo feminino, com quadro de dor precordal tipica 
desencadeada após discussão com o marido.Na entrada, o eletrocardiograma(ECG) apresentava supra de
ST da parede  inferior e Plus-Minos associado alteração de repolarização  na parede anterior(inversão de
onda T). Marcadores de necrose miocardia (Troponina e CKMB) positivos.

Qual conduta tomar ?

Sem dúvida tomaríamos conduta para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e mandaríamos  para a sala 
de hemodinâmica para realização do CATE com possível intervenção.

Qual foi  o resultado do CATE nesse caso?

Pra surpresa do residente que esperava uma DA tipo IV ocluída,o resultado foi  Coronárias sem lesão 
obstrutivas com a seguinte  ventriculografia:

Veja o detalhe na foto no momento da sístole ventricular, observamos acinesia apical bem evidente 

Fechamos nesse momento o diagnóstico de cardiomiopatia de Takotsubo. Mas que doença é essa?
O que não posso deixar de saber sobre ela? 

História 

A cardiomiopatia deTakosubo foi descrita pela primeira vez em 1990, no Japão, e ganhou esse nome pelo aspecto da ventriculografia que lembrava uma rede de pescar polvos de uso comum no Japão. Outras denominações para doença são: Síndrome do Coração Partido, Cardiomiopatia de Estresse e Síndrome do Balonamento Apical Transitório do Ventrículo Esquerdo

Definição

Disfunção sistólica e diastólica transitória do ventrículo esquerdo  com uma variedade de anormalidades da parede segmentar do VE.

Patogênese

Ainda desconhecida. Já se aventou hipótese de miocardite, espasmo coronariano e disfunção mediada por catecolaminas, mas sem uma definição clara de mecanismo. Mais recentemente, visto a associação com doenças psiquiatras e neurológicas, acredita-se em um componente de disfunção do sistema nervoso periférico que inerva as coronárias causando doença da microcirculação.

  

Qual perfil dos pacientes ?

Mulher (até 98% das pacientes) de meia idade, com quadro precedido por algum "TRIGER" psicológico ou físico. Quase 60% dos pacientes tem transtornos neurológico ou Psiquiátrico .

Quando suspeitar?

Diagnóstico diferencial de SCA. O paciente se apresenta com dor torácica típica, alteração eletrocardiográfica e marcadores de necrose do miocárdio. No CATE, observação de coronárias sem lesões obstrutivas e com acinesia segmentar da parede apical.

Somente a parede apical é acometida?

Não, em um excelente revisão do New England publicada esse ano sobre o tema eles ilustraram bem o acometimento segmentar e sua frequência. A mais comum é a apical com 81% dos casos, mas outras paredes também podem ser acometidas.

E o prognóstico?

Antes a doença era vista como uma condição benigna e sem maiores consequências .Hoje sabemos que os pacientes estão sujeito a complicações tanto na internação quanto a longo prazo. A taxa de complicações severa intra-hospitalares  como choque ou morte foi similar aos pacientes com SCA. 

Dentre os fatores associados a pior prognóstico  estão: gatilho por  estresse físico, doença neurológica aguda  ou psiquiátrica, aumento importante da troponina e baixa fração de ejeção na admissão.

Em longo prazo, a chance de evento cardíaco e cerebrovascular adverso é 9,9% por paciente/ano e a taxa de morte chega a 5,6% paciente/ano.

Tabela que ilustras esses dados retirada da última revisão do New England publicada esse ano

Tratamento

Tratamento da fase inicial é suporte. Lembre-se da importância de realizar um  ecocardiograma para avaliar o gradiente da via de saída de VE. Isso se justifica pelo fato de a acinesia apical poder causar uma obstrução parcial da via de saída de VE, e a depender do gradiente formado, o manejo do paciente pode mudar. Nesses casos, deve-se evitar depleção de volume intravascular e o uso de vasodilatadores, que podem piorar débito cardíaco. Beta-bloqueadores são uma opção para aumentar diástole e, assim, melhorar o enchimento ventricular e débito cardíaco.

Em longo prazo, os inibidores da ECA ou bloqueadores AT1 se mostraram benéficos na redução de desfecho, sobretudo nos pacientes que evoluem com disfunção ventricular. Os beta-bloqueadores, por  outro,lado não se mostraram positivos na diminuição de desfecho.

Leitura Sugerida:

C. Templin, J.R. Ghadri, J. Diekmann, L.C. Napp, D.R.Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy.n engl j med 373;10 nejm.org September 3, 2015

Kevin A. Bybee, MD; Tomas Kara, MD, PhD; Abhiram Prasad, MDSystematic Review: Transient Left Ventricular Apical Ballooning:A Syndrome That Mimics ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Ann Intern Med. 2004;141:858-865.